经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）是胆道系统的一种直接造影方法，最初穿刺针使用的是粗针，严重的并发症的发生率较高。1974年以后日本学者发明的细针即千叶针和试注法使得PTC技术的成功率显著提高，并发症发生率明显下降。PTC检查以往主要是在X线引导下进行，20世纪70年代发展的现代医学影像方法对提高引导穿刺的准确性上有了很大的帮助，用超声显像引导做PTC开始于1976年，从此使得人们对肝内胆管的穿刺由盲目性穿刺发展到在实时超声显像下对扩张胆管的高选择性穿刺的新阶段。
（一）经皮经肝穿刺胆管造影
1.适应证和禁忌证
（1）适应证：①阻塞性黄疸；②胆管结石；③胆道畸形；④胆道手术后，仍有胆管梗阻者；⑤疑胆系疾病，但传统的X线造影方法失败或逆行胆管造影不能肯定诊断者。
（2）禁忌证：①对碘油造影剂过敏者；②凝血机制严重障碍，有出血倾向的病人；③有大量腹水或肝、肾衰竭者。
2.操作原则及注意事项 超声引导PTC术原则上选择胆管扩张显著、靠近腹壁的肝内胆管支做穿刺，一般选取肝左外叶下段支胆管较合适。其优点是该支胆管位于剑突下、不受肋骨遮掩，超声引导方便。仰卧位该支胆管位置最高，易于造影剂随胆汁流动。确定穿刺点时尽可能远离肝门部，并且其前方有一定厚度的肝组织。
经皮经肝穿刺胆管造影是一项公认的对胆道疾病检查有效的检查方法，但有一定的痛苦及并发症。包括腹腔内出血、胆汁漏以及胆汁性腹膜炎、胆系感染引起的败血症、中毒性休克等严重并发症。粗针的并发症发病率在5%～12%，而采用细针的发病率在0.8%～3.45%。后者的并发症主要是胆汁漏、胆汁性腹膜炎及腹腔内出血。由于有超声等影像监视的经皮经肝穿刺胆管造影的发展，在进行PTC前可先进行胆管穿刺置管引流，然后再进行造影检查，这样可减少并发症的发生率，获得较清晰的图像。
超声引导PTC术后处理原则：①卧床休息12h；②观察血压、脉搏、体温及腹部情况；③运用抗生素及止血药；④观察引流管的情况。
（二）经皮经肝穿刺胆管置管引流
经皮经肝穿刺胆管置管引流（PTBD）是在PTC的基础上发展起来的，利用超声引导的PTBD技术可以比单用X线造影技术更加简单、安全、实用。
1.适应证和禁忌证
（1）适应证：①阻塞性黄疸：严重黄疸病人手术前先要进行胆管引流，减轻血清胆红素水平至85μmol/L以下；②不可能切除的癌肿，引起严重黄疸的恶性肿瘤如胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及其他转移至肝门的癌肿；③胆石症，在发生急性化脓性胆管炎引起的中毒性休克病症者。
（2）禁忌证：①凝血机制严重障碍，有出血倾向的病人；②肝内有多发转移者；③有大量腹水或肝、肾衰竭者。
2.操作原则及注意事项 进行经皮经肝穿刺胆管置管引流的胆管要求明显扩张且有一定的长度，距肝门有一定的距离以便于可靠的置管。一般超声选择图像较清晰、不受肋骨的遮盖的部位，多选择右支或左支胆管。进针点确定后，消毒皮肤铺单，调整探头使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管的穿刺点，将PTC穿刺针刺入肝内，使穿刺针尖到达胆管内，拔出针芯可见胆汁流出。置管后，若引流胆汁不畅者应注入造影剂，在X线透视下观察引流管与胆管的位置关系，必要时可插入导丝再行调整（图7－13，图7－14）。
图7－13 胆总管癌
患者超声引导置管位于右肝管及总肝管
图7－14 胆总管癌
超声引导置管通过胆总管下段癌肿部位
超声引导PTC术后处理原则：①卧床休息24h；②观察血压、脉搏、体温及腹部情况，检查有无腹膜刺激征；③运用抗生素及止血药；④观察引流管的情况，遇到胆汁流量突然明显减少或是24h引流量低于100ml/24h说明有引流管阻塞，应做造影了解导管通畅情况。
（三）经皮经肝穿刺胆囊引流
经皮经肝穿刺胆囊引流（PTGD）是一种简单的胆囊穿刺插管造口术，可以引流胆汁、减低胆囊内压，也可用在低位胆管梗阻的病例造成胆囊肿大者。
1.适应证
（1）急性胆囊炎：危重病人或老年人，合并心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受手术者。
（2）胆总管下端梗阻：胰头癌、胆管下段癌或结石嵌顿者引起的胆囊肿大者。
（3）急性化脓性胆管炎：在发生急性化脓性胆管炎引起的中毒性休克病症者。
2.操作原则 先要经超声显示胆囊，超声引导穿刺线选择经肝脏胆囊床进入胆囊，有时胆囊床显示不明确时，一般可选择胆囊体部的中心或靠近胆囊颈的胆囊体部作为穿刺点，一般在第7、第8肋间，位置尽可能靠下，以免刺入胸腔。
3.注意事项
（1）要避免在深呼气或深吸气状态下穿刺或插管，应该在平静呼吸过程中呼气一半时屏气不动进行穿刺，其创伤范围较小。
（2）胆囊插管长度一般较短，应该固定牢靠。
（3）穿刺和置管过程中应该要有超声的监视，以免因用力过猛而穿透胆囊后壁，造成未引流出胆汁而误认为未穿准或深度不够，从而引起并发症。
（四）术中超声
目前术中超声在临床上应用较广泛，对于胆道系统肿瘤或瘤样病变的诊断有很大的帮助。一般各种影像学的检查主要依据病变的大小、位置及形态对胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊癌、胆管肿瘤进行诊断，尚缺乏特征性的诊断指标。运用术中超声检测这些病变可以有进一步细小结构的显示，帮助明确诊断。表现如下。
1.胆囊癌 术中超声采用高频探头可以对胆囊壁进行分层显示，胆囊壁显示为5层结构，从外到内分别显示为第一层高回声为浆膜层；第二层低回声为肌层；第三层高回声为黏膜下层；第四层低回声为黏膜肌层；第五层高回声为黏膜及黏膜与胆汁交界面。早期胆囊癌病变局限于胆囊壁肌层以内，超过肌层者为进展期胆囊癌，要求手术切除范围超过前者，包括肝组织及周围淋巴结。
2.胆管癌 术中超声采用高频探头可以对胆管癌定位、定性，判断胆管癌对周围血管如肝门静脉、下腔静脉、肝动脉等有无侵犯以便决定手术切除范围。判断肿块对周围血管的侵犯主要观察周围血管壁的边界，横断面上管径的形状及纵断面上血管的走行，管腔内部是否有栓塞以及血管的活动性等。
（五）腹腔镜超声
自20世纪80年代后期以来，腹腔镜手术已成为处理各种腹部疾病的一个重要工具。视频腹腔镜显像的引入及其设备的改进更有利于医生用腹腔镜来开展新的外科技术。目前在常规开腹手术中，术中超声显像已被有效地用于评价各种病变。在腹部手术的决策方面它已成为一重要手段，使得经体表超声及其他影像技术看不到的一些小病灶地探查成为可能。术中超声的应用改变了很多患者的手术治疗方案。不同于传统的开腹手术，普通超声探头在腹腔镜手术中并不能腹腔镜的插管来探查体内结构。而超声探头的小型化为腹腔镜下超声影像的发展开辟了道路。腹腔镜与超声技术的接合为超声在各种腹腔镜手术的临床应用拓展了潜力。
对于腹部疾病的超声诊断方面，一般经体表超声显像存在以下不足：①图像近场的腹壁伪像影响浅表结构的显示；②对于肥胖患者，超声穿透力不足，影响深部结构的显示；③肠气或骨骼对图像的干扰。而腹腔镜所见仅限于腹部脏器的表面，故作为诊断、肿瘤分期的一种手段，有其内在的局限性。与开腹手术不同，腹腔镜手术中外科医生对可疑病变不能直接触诊。腹腔镜对腹腔脏器表面进行的外在检查会漏诊实质性脏器内、空腔结构或腹膜后的病灶。而腹腔镜超声技术把诊断性腹腔镜和术中超声两种技术结合在一起，利用超声可穿透性显示脏器内部病变及其深部结构或病变，从而结合了两者的优点，克服了两者各自的弱点。
临床应用方面，伴有彩色多普勒功能的高分辨力的腹腔镜超声可以显示包括肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺及腹膜后器官或结构的正常形态和相邻血管结构。可用于对局灶性肝脏肿块及肝门静脉、肝静脉血流的显示，胰腺癌的周邻血管结构、胆囊及肝内外胆管以及腹腔镜应用的其他方面的显示都具有重要的价值。
腹腔镜超声也存在有一定的不足，主要是当腹腔有粘连时或者某些部位成角角度较大，不能放置好探头，影响检查效果。此外还需要完善一些超声探头的特殊功能如穿刺探头等，以便提高腹腔镜超声的广泛应用。
（黄道中）
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