手术预防性使用抗生素

抗生素的发现使临床医生掌握了强有力的杀菌武器，但广泛的使用抗生素，并不能消除细菌感染的威胁，反而造成了耐药菌株的产生和感染的新格局，使常用的抗生素失去了其初期的疗效。虽然新的抗生素制剂日新月异，种类繁多，但道高一尺，魔高一丈，始终不能消除感染，感染的清除最终还需依靠自身的抵抗力。于是，为了防止滥用抗生素，提出了围术期预防性使用抗生素的概念。预防性使用抗生素是指在无感染的情况下实施择期性手术时使用抗生素来防止术后感染，对因胆道肿瘤实施胆道手术的患者主要包括术后的切口感染、胆道感染、腹腔内感染、全身播散性感染，若已存在胆道细菌感染则不在此例。

由于在本章第二节中详细谈到的众多原因，胆道肿瘤患者在实施胆道手术及胆道操作后容易并发细菌感染，因此认为在围术期抗生素的保护是必须的。抗生素对胆道术后感染的预防作用不容置疑，但首先应强调综合性预防措施，包括积极的术前准备、严格无菌技术、提高手术技巧、减少创伤和出血，以及一系列围术期处理原则，切不可把希望都寄托在抗菌药物上。预防性使用抗生素的目标，是适时提供血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。

预防性使用抗生素的原则如下。

1.选择合理的抗生素种类　选广谱杀菌药，组织浓度高，杀菌活性要强，排泄半衰期相对长，用药次数少，耐药菌株较少，毒副作用较少（首选β内酰胺类抗生素）。胆道手术应选主要针对革兰阴性杆菌的抗生素，如广谱青霉素、第二、三代头孢菌素等，头孢曲松（菌必治）被认为是当前比较理想的药物。它的半衰期达8h，注药24h后，血浆及组织中仍具有较高的抑菌浓度，单次预防性应用头孢曲松（2g），可达到其他多种短半衰期的β内酰胺类抗生素多次用药的效果；同时还应兼顾革兰阳性球菌并宜加用抗厌氧菌（主要是类杆菌）药物（如甲硝唑）。

2.剂量要足够　如头孢曲松2g，阿米卡星0.6～0.8g，1次给予。

3.用药时机要恰当　在细菌污染发生前开始用药，一般在麻醉诱导期静脉滴入。由于β内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。

4.应用时间要短　一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。短时间（基本上是一次性）用药的优点在于：①避免药物不良反应；②不产生或少产生耐药菌株；③不引起肠道菌群紊乱；④减轻患者经济负担，节约资源；⑤减少护理工作量；⑥可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素。

预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟须改正。而胆道肿瘤手术预防性使用抗生素最好延长到术后5d左右。

（王　欣）