麻醉方法的选择

以往在国内大多数医院均以硬膜外阻滞为主。但胆道系统疾病常有黄疸发生，可致迷走神经张力增加，使心动过缓；硬膜外阻滞平面较高，有可能阻滞心交感神经，使心动过缓愈加明显，甚至心率失常。手术中，对迷走神经分布密集的胆道系统的刺激不仅可能造成牵拉痛，还会引起胆心反射和迷走－迷走反射，使心律失常及血压下降。发生心搏骤停的病例也有报道。故近10多年来，全身麻醉或硬膜外阻滞结合全身麻醉的方法已占主要地位。

硬膜外阻滞一般行胸8～9间隙或胸9～10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞范围控制在胸4以下。术中有心动过缓者，可给予阿托品静脉注射；有牵拉痛者，可行小网膜或胆囊床周围的局部神经浸润阻滞，或静脉注射哌替啶等镇痛药。

全身麻醉是胆道手术较安全可靠的麻醉方法，无牵拉痛之虑，且术中氧供充分。但对伴有肝功能损害者，选用麻醉药物应慎重，如有肝功能影响的氟烷、大剂量吗啡等。采用静吸复合全身麻醉，药物作用互补，能明显减少各种药物的用量，避免大剂量使用对肝功能的影响，是目前较多使用的方法之一。为减少术中全身药物用量与进行术后病人自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），也可选用硬膜外阻滞加全身麻醉的方法。

文献报道胆道阻塞做剖腹探查麻醉可遵循以下程序。①术前：维生素K治疗。②术前用药：哌替啶50～100mg，异丙嗪25mg，氢化可的松100～200mg，5%～10%甘露醇静脉，必要时给予抗生素。③诱导：硫喷妥钠或异丙酚和氯琥珀胆碱用来做快速气管内插管，术中肌肉松弛药可用潘库溴铵或阿曲库铵。④麻醉维持：用氧化亚氮－氧维持，间歇正压呼吸使保持正常碳酸氢根含量，辅以静脉注射芬太尼或同类合成药，允许时可给异氟烷，量应控制。⑤监护：保留导尿管，测定每小时尿量。观察脉搏、血压、心电图、中心静脉压及注意液体平衡。⑥输血：先给予5%葡萄糖，必要时输全血并经加温为宜。⑦术后护理：间歇正压呼吸（IPPV）吸氧。必要时给5%～10%甘露醇、抗生素、胸部理疗。要防止肺部并发症，尤其右下肺不张。⑧硬脊膜外阻滞可用于手术后镇痛，但要注意检查凝血酶原时间和凝血因子的有无缺失。