胆囊解剖特点及胆囊癌转移途径

胆囊癌两个主要的浸润转移途径为直接浸润和淋巴转移。此外，胆囊癌还可通过血行，腹腔种植和沿胆管扩散等途径播散。胆囊癌的浸润转移特点与胆囊解剖的特殊性有着密切的关系。

胆囊形似鸭梨，位于肝脏的胆囊窝内。胆囊长8～12cm，宽3～4cm，容积约为50ml。胆囊壁由黏膜层，平滑肌层和浆膜层所组成。胆囊壁在与肝脏的接壤处无浆膜层覆盖，在淋巴引流和血供等方面均与肝脏密不可分，所以，胆囊癌较早便可通过上述途径浸润转移至肝脏并累及肝门。此外，胆囊癌可经胆囊静脉或经肝外胆管静脉丛经肝门静脉转移入肝，这时便可发生双侧肝内转移并可侵及肝门结构。

胆囊的动脉血液供应来自胆囊动脉，它在胆囊颈处分为浅深两支进入胆囊壁。约75%的胆囊动脉发自肝右动脉。

胆囊管、肝总管和其上方的肝脏下缘共同围成的三角区称为胆囊三角（Calot三角），胆囊动脉多在该三角内通过。同时，胆囊癌经淋巴途径转移时往往首先累及该三角内的淋巴结（哨兵淋巴结）。

胆囊壁内有深浅两层淋巴管，浅层位于浆膜下，深层位于黏膜和肌层。胆囊左半部的淋巴回流汇入胆囊淋巴结（位于胆囊管三角内），胆囊右半部的淋巴回流汇入网膜孔淋巴结。两者进一步沿肝十二指肠韧带向下汇入胰头上、胰头后、肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁淋巴结。Uesaka等在术中进行的活体染色法（术中向胆囊壁注射炭粒混悬液）研究胆囊的淋巴回流途径，结果发现胆囊的淋巴引流主要有3个途径，分为右侧、左侧和肝门3个方向：右侧是沿胆总管旁至胰头十二指肠后上方淋巴结或者沿肝门静脉后淋巴结至腹主动脉旁淋巴结，此途径见于95%的病例中；左侧是沿胰头后方至肝十二指肠韧带左缘的淋巴结，此途径约在50%的患者中可见，其中肝总动脉旁淋巴结最常染色；肝门淋巴结途径只见于约20%的病例。胆囊管周围及上中段胆管周围淋巴结为胆囊癌转移的第一站淋巴结；胰头周围，十二指肠上后方，腹腔动脉，肠系膜上动脉淋巴结为第二站；腹主动脉和下腔静脉周围淋巴结为第三站。我院对34例胆囊癌病人进行了调查，发现总的淋巴结转移率为68%。其中胆囊动脉旁淋巴结29%，胆总管旁淋巴结为44%，肝门部淋巴结为18%，肝动脉旁淋巴结为24%，肝门静脉旁淋巴结为21%，胰十二指肠淋巴结后上淋巴结为28%，腹主动脉旁淋巴结为送检阳性率为4/6，肠系膜上动脉旁淋巴结阳性率为2/6，腹腔动脉旁淋巴结送检阳性率为2/3。有2例出现了跳跃式转移－即在肝十二指肠韧带无转移的情况下出现了更远处的转移。其中一例为胃左动脉、腹腔动脉旁淋巴结转移。另一例为胰头后淋巴结转移并伴胰腺浸润。其中PT1期转移率为0，PT2期为43%，PT3期为85%，PT4期为85%。4例浸润胆管者都有淋巴结转移。低分化腺癌的转移率为89%，明显高于高分化腺癌的44%。1999年，邹声泉等统计了国内2　022例伴有淋巴转移的胆囊癌，显示各部位淋巴结转移发生率（表17－1）。

表17－1　2　022例胆囊癌各部位淋巴结转移发生率

胆囊癌的另一特殊的转移方式是沿胆管壁向上下扩散。目前的研究证明胆道系统恶性肿瘤可沿胆管壁的神经周围间隙转移，并可出现跳跃式的转移方式。所以在术中应对可疑被浸润的肝外胆管作快速切片，以免切缘阳性。石景森等人研究了原发性胆囊癌患者的血液中的红细胞变形性以及红细胞对肿瘤的免疫黏附活性后发现原发性胆囊癌患者红细胞的变形指数低于正常人，说明原发性胆囊癌患者的血液黏滞系数增加，从而延长了血循环中脱落的肿瘤细胞在脏器中的停留时间，逃避了机体的免疫监视系统，肿瘤细胞得以分裂、增生而形成转移灶。此外，红细胞的免疫黏附活性是通过Ⅰ型补体受体（CR1）为基础实现的，其主要配体是补体C3b。在胆囊癌病人的红细胞表面的C3b的受体出现结构和功能的改变。影响血清中的补体物质对癌细胞的调理作用，使红细胞对肿瘤细胞的免疫黏附能力下降。使肿瘤细胞得以在血液中滞留而发生转移。

此外，胆囊癌还可通过浸润和腹腔种植的方式累及其他脏器，如胰腺、胃、十二指肠，结肠和腹壁。