胆囊癌的鉴别诊断

（一）胆囊癌与慢性胆囊炎

早期和进展期胆囊癌与慢性胆囊炎的临床表现基本相同，而且胆囊癌往往又由慢性胆囊炎演变而来。故早期和进展期胆囊癌往往会被误认为是慢性胆囊炎而未能得以及时的诊断和治疗，以至于延误病情。B超和CT等影像学检查可提供鉴别诊断的依据。高分辨率超声下，5mm左右的早期胆囊癌可表现为突入胆囊腔内的息肉样病变或胆囊壁的轻度增厚。进展期的胆囊癌超声检查可发现肝内外胆管梗阻、区域淋巴结的情况、肝脏受侵犯或转移的情况。但对于隐匿性胆囊癌而言，术前很难与慢性胆囊炎鉴别，肿瘤标志物和分子生物学检查可提供一定的依据，确诊尚有待于术中和术后的病理检查。术中胆囊壁触及局部增厚、肿块、硬节的胆囊标本特别患者是易患胆囊癌的高危人群应重视术中冷冻病理学检查，以及时发现T2期及以上的胆囊癌，有利于下一步的治疗方案的制定。对于每例切除的胆囊标本应于关腹前常规剖开检查。若胆囊壁呈灰白色、质硬或胆囊剖开后有陈旧性血性液体、坏死组织应高度怀疑胆囊癌。对于患慢性胆囊炎并有可能转变为胆囊癌的高危人群应定期做B超等影像学检查。晚期胆囊癌一般已有特异性的临床表现如疼痛、黄疸、肿块故与慢性胆囊炎容易鉴别，但此时患者的预后差，治疗效果往往很差。

（二）胆囊癌与胆囊息肉

早期胆囊癌与胆囊息肉不易鉴别，大多胆囊息肉为胆固醇性息肉，其他还有炎性息肉和腺肌性增生症。对于影像学检查发现广基、单个、直径＞8mm、生长迅速的息肉应考虑到胆囊癌的可能性。若患者为60岁以上的女性、合并有胆囊结石者更应疑及胆囊癌。对于此类患者应积极考虑手术治疗并在术中行病理检查以明确诊断。

（三）胆囊癌与急性胆囊炎

约1%的胆囊癌患者以急性胆囊炎为首发表现，其发病机制主要是由于胆囊癌伴发的胆囊结石在胆囊颈部形成嵌顿或位于胆囊颈部的肿瘤因炎症、水肿而阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎的发生。此时需注意与单纯的急性胆囊炎相鉴别，B超和CT检查可发现胆囊内肿块或胆囊壁局部增厚，以及邻近器官受侵犯的情况。但对于急性化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎，影像学检查可能显示不清。对于此类情况还需依赖于术中观察和病理检查的结果来明确诊断。

（四）胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种特殊类型的慢性胆囊炎症。由于该疾病可以形成类似恶性肿瘤的局部浸润，胆囊的轮廓不清、变形，胆囊腔缩窄、穿孔、甚至瘘管形成。从而使得该疾病在影像学，手术中，病理上都容易误诊为胆囊癌。故需在胆囊癌的诊断中加以注意。XGC的发病机制是由于炎症和阻塞的共同作用使胆囊壁的罗－阿窦的黏膜发生溃疡或破裂。胆汁渗入胆囊壁内，致胆囊壁的单核巨噬细胞浸润并增生。胆汁中的脂质和胆固醇被单核－巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞和多核巨细胞并聚集形成肉芽肿性病变。XGC与胆囊癌的区别在于①XGC虽然粘连严重，但无向肝实质或胆管、邻近肠管的浸润性肿块。胆囊癌的病人则往往可见胆囊床周围肝实质的侵犯。②尽管XGC也出现胆囊壁的不规则增厚，但在CT下XGC的胆囊内壁是光整的，这一点也不同于胆囊癌。③病理上，大体可见XGC为黄色，而胆囊癌组织则呈灰白色。镜下XGC标本可见大量聚集的泡沫细胞，免疫组化提示肉芽肿的泡沫细胞来源于单核巨噬细胞。④DNA含量测定可提供进一步的诊断依据。XGC只会有二倍体DNA，而不会有多倍DNA。