外照射伤害的医学处理

外照射主要是由γ射线、中子、X射线等穿透力强的射线引起的损伤，当机体短期内受到大剂量（＞1戈瑞）照射后可引起急性放射病，根据受照剂量的不同，分为骨髓型、肠型和脑型放射病，不同型的放射病医学处理原则是不同的。

（1）骨髓型急性放射病的治疗：原则为早期应用抗放药物，减轻损伤，促进和改善造血功能，防治感染、出血和代谢紊乱，分度、分期治疗，各度放射病的治疗措施基本是一致的，但繁简有所差别。

① 轻度：一般不需特殊治疗，可采取对症处理，加强营养，注意休息。对症状较重或早期淋巴细胞数较低者，必须住院严密观察和妥善治疗。

② 中度和重度：根据病情采取不同的保护性隔离措施，并针对各期不同临床表现，制订相应的治疗方案。

初期：及早使用辐射损伤治疗药，积极对症治疗，防治胃肠道反应，改善微循环，刺激造血。

早期给予抗放药。

早期对症治疗：镇静催眠药物，地西泮片每次2.5毫克；镇吐药物，舒必利每次30毫克，每日2次。

改善微循环：照射后最初3天静脉滴注低分子右旋糖酐，每天500～1　000毫升，加入地塞米松（2～4毫克/天）、复方丹参注射液和维生素C等静脉滴注。

抗菌药：是控制感染的重要措施，以有指征地预防性使用为好。指征为皮肤、黏膜出血；发现感染灶；红细胞沉降率明显加快；白细胞降至3×109/升以下；毛发明显脱落。只要出现其中一项即应使用。预防性使用的抗生素包括青霉素、加替沙星、头孢哌酮钠、他唑巴坦钠等，并根据血液或咽拭子培养和细菌药敏试验结果，及时调整药物种类，在实施抗生素治疗时，宜先选用窄谱抗生素，后用广谱抗生素。加强口腔卫生护理，如出现黏膜溃疡极易伴发单纯疱疹病毒感染，可用3%阿昔洛韦溶液含漱，每天数次。

刺激造血：在照后1～3天开始使用人重组的粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM－CSF）、IL－3、红细胞生长因子（EPO）、血小板生成素（TPO）、人重组的粒细胞集落刺激因子（rhG－CSF）、干细胞生长因子（SCF）、fms样酪氨酸激酶3受体配体（Flt－3L）、CD40配体（CD40L）、IL－11等。

假愈期：重点是保护造血功能、预防感染和预防出血。

保护造血功能：当白细胞总数＜2.0×109/升、血小板数＜50×109/升时，及早使用造血生长因子（rhG－CSF/rhGM－CSF），也可输注经γ射线照射的新鲜全血或血小板悬液。

预防感染：白细胞总数＜3.0×109/升，皮肤黏膜出血预防性使用抗菌药，主要针对革兰阳性细菌。

预防出血：改刷牙为灭菌溶液含漱；避免碰撞；口服维生素C、维生素P和肌内注射维生素K3等增强毛细血管功能的药物；女患者月经前肌注丙酸睾酮50毫克，以预防子宫出血。

加强心理辅导，为极期来临做好心理准备，同时加强临床观察和血液学检查，以早期判断极期的来临，及时实施相应的治疗。

极期：及时有力地抗感染，积极抗出血，维持水电解质平衡，纠正酸中毒和代谢紊乱，保护和促进造血功能恢复。

抗感染：根据细菌学检查或对感染源的估计，积极采取有效的抗感染措施；消毒隔离措施要严密，根据需要和可能使用层流洁净病室。

抗出血：减轻造血损伤，输注经γ射线15～25戈瑞照射的新鲜全血或血小板悬液。

促进造血功能恢复：继续应用造血生长因子和给予维生素B4、维生素B6、维生素B12、叶酸和DNA制剂等。

维持营养和水、电解质平衡：根据需要补充钾离子和碱性药物，给予辅酶A、ATP等能量合剂。

恢复期：注意适当调整治疗措施，巩固治疗成果并防治病情恶化和反复；防治贫血；促进和巩固造血功能的恢复；调整胃肠道功能；加强营养，加速机体康复。

③ 极重度：可参考重度的治疗原则，但极重度患者病情更严重，并发症多且严重，病情变化快，造血功能恢复慢，以下几个方面应加强综合对症治疗的力度。

加强早期治疗措施：及时给予抗放药物，改善微循环，加强镇静止吐，强化肠道灭菌和无菌护理。

应用造血生长因子和造血干细胞移植：及早使用造血生长因子，对受照射9戈瑞以上的患者，尽早（初期和假愈期）进行造血干细胞移植。

强化抗感染治疗：严格执行无菌隔离和卫生护理，抗菌药的使用提前到外周血白细胞数降至（4～5）×109/升，增用新的抗菌药物，用药剂量宜偏大，在大剂量应用抗菌药的同时，要注意真菌和病毒感染的防治。

提早应用抗出血药物：除应用维生素C、维生素P、维生素K、酚磺乙胺等药物外，加用抗纤溶药物，如6－氨基己酸、氨基环酸等。

放宽输血指征：在假愈期开始少量输注全血，适当增加血液有形成分的输注次数和细胞量。

提高机体免疫能力：定期使用大剂量人血丙种球蛋白。

注意纠正水电解质紊乱，积极缓解胃肠和神经系统症状，注意防治肠套叠。

（2）肠型急性放射病的治疗：肠型急性放射病的基本损伤是肠道损伤，致死原因是肠道损伤引起的脱水、电解质紊乱、造血衰竭和肠道并发症，目前尚缺乏可获得治愈效果的有效措施。

救治原则：早期应用可减轻肠道损伤的药物；纠正水、电解质紊乱；加强抗感染和抗出血治疗；尽早实施造血干细胞移植；积极综合对症支持治疗。

主要救治措施如下。

① 肠道损伤的对症治疗：尽早无菌隔离；纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；改善微循环障碍；调节自主神经系统功能；积极抗感染和抗出血治疗；注意强心、改善循环和抗休克治疗。

② 尽早实施骨髓等造血干细胞移植：待度过肠型死亡期后，重点便是治疗造血障碍。

对于重度肠型放射病患者应对症治疗，减轻患者痛苦，延长生命。

（3）脑型急性放射病的治疗：脑型患者病情极为严重，进展快，病程仅1～2天，目前尚无有效的治疗措施，仅能尽量减轻患者痛苦，延长存活时间。

急救的要点是镇静、止吐、止痉、抗休克和综合对症治疗。