王绵之经验

［《北京中医药大学学报》］

高脂血症是现代医学名词，但用中医理论从病因、病机、治法等方面分析，属气血津液病变范畴，与痰浊、瘀血等证相似。王老认为，本病病机虽错综复杂，但不外虚、痰、瘀、滞4字，可以虚实两端概括之。虚乃脾弱气虚，实即痰瘀气滞。

1．方证相合、治有缓急　针对本病病程较长，本虚标实、虚实互呈之特点，王老认为把握虚实之轻重、标本之缓急是本病论治之关键。立消补兼施、标本同治之大法。尤其重视对病之本脾虚气弱的治疗，补气健脾每每重用生黄芪、党参，生姜亦为必用之品。王老对黄芪与生姜的作用，体会颇深，认为生黄芪补气而升，具有向上向外的特点，正合“脾气散精，上归于肺”之性，又能“逐五脏恶血”，对脾胃气虚，不能散精，膏脂滞留营血者尤宜；生姜性温而散，化痰健胃，既助脾胃“游溢精气”，又利药物有效成分溶出，促进人体吸收，对痰多热象不明显，或脾胃因虚而寒者颇为适合。如此配用，意取“四君”而胜于“四君”，于本病甚为含拍。对痰浊、瘀血、气滞之标实证，王老主张在补气健脾同时，用渐消缓散之法，不宜攻伐，以免耗伤正气。治痰常以温胆汤加减，常用清半夏、化橘红、桔梗、茯苓、贝母等。若痰浊壅盛，标实偏重者，多权宜合用枳实薤白桂枝汤加胆南星、白芥子等，一俟舌苔由紧腻变松浮、由厚变薄，即改用他药，中病即止；理气多用制香附、枳壳、桔梗、木香等，量取适中；活血化瘀善用桃红四物汤组方之法，常用桃仁、红花、丹参，适当配伍当归、白芍、地黄等阴柔补血之品，使祛瘀不伤正，又防理气耗气伤阴之弊，破血逐瘀之虫、水蛭、虻虫等，尽量少用或不用。王老强调本病治疗当缓急有序，虚实兼顾，不可急于求功，应着眼于调理脏腑气血的功能，使气血阴阳趋于平衡，津液、膏脂代谢恢复正常，不可妄用峻烈之品，或滥投重剂，徒伤正气，使旧疾未去新患又起。

2．衷中融西、师古求新　王老在临床实践中，十分重视在中医理论指导下借鉴现代医学方法和研究成果为我所用，继承不泥古，创新不离宗。高脂血症患者血脂升高，每伴有血液流变学的改变，呈现高黏、高凝状态，王老认为这是痰瘀互结的最好见证。因此在辨证用药的基础上，适当选用现代药理研究证实有降脂作用的药物如泽泻、黄芪、半夏、薤白、桑寄生、决明子、何首乌、山楂等，以及具有降脂、改善血液流变学、降低血黏度的活血化瘀方药如补阳还五汤、血府逐瘀汤等方提高疗效。如气虚而血脂升高者，可用黄芪、黄精；痰湿兼食滞者，可用泽泻、半夏、山楂；肾虚者，可用何首乌、桑寄生、杜仲。王老临证，善用“组药”，药物选择注重其各自特点及与脏腑之间的关系。如治脾虚气弱、痰浊内阻之证，常用“组药”为黄芪、半夏、茯苓、制香附。生黄芪大补脾肺之元气，可使气旺血畅水行，《名医别录》谓：“黄芪逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦。”清半夏主入脾胃，兼入肺，能行水湿，降逆气，善祛脾胃痰浊；茯苓专入脾胃，兼入心肺，色白入肺，味甘入脾，味淡渗湿，书载上渗脾肺之湿、下伐肝肾之邪，其气先升，以清肺化源，后降，以利水，佐半夏祛痰湿；香附入肝经而疏肝解郁，入三焦而除气滞，为理气佳品，可使黄芪补而不壅，又助苓、夏祛痰化湿。诸药相合，肺脾并治，兼畅气机，脾气健则化源充，肺气旺而津液布，三焦畅则气化正而水道疏利，何虑痰浊不去。药用平和，平中见奇，非上工不能为。对活血化瘀之品，王老用之颇为严谨，总以祛瘀不伤正为原则，凡见瘀血之证，每桃仁、红花相须为用以活血化瘀，必配当归、白芍补血养血、寓养于活，常入怀牛膝通利血脉以引瘀血下行；若瘀血甚者，酌加虫、乳香、没药；血虚明显者，多配熟地黄、麦冬、阿胶；气虚血瘀者，必加生黄芪补气行血；偏热者，加赤芍、牡丹皮；寒象明显者，加桂枝或肉桂；疼痛明显者，加郁金、延胡索等。对女性患者，王老主张利用经期活血祛瘀，可使瘀血随经血而出，效捷而不伤好血，常用茺蔚子、桃仁、红花、当归等，经期一过，即改用养血益气之品，以达祛瘀生新之目的。

3．组方严谨、遣药精当　王氏降脂方基于本病虚实夹杂之特点，针对脾虚气弱、痰瘀气滞而设，标本兼顾，消补并施，重在补虚治本。主要药物有生黄芪、党参（气虚甚者用人参）、半夏、泽泻、茯苓、丹参、何首乌、当归、怀牛膝、制香附等。方中重用生黄芪脾肺并补，补而不守；人参大补脾肺之气，补而不走，两者相须为用，走守结合，培补后天以治生痰之源；泽泻、茯苓、清半夏燥湿化痰，渗利水湿，使邪有出路；“一味丹参，功同四物”，与怀牛膝、当归、何首乌相配，活血祛瘀，通利血脉，补血养血，祛瘀不伤正，更有制香附疏肝理气解郁，调畅三焦气机，与补药相合，补而不壅；与化痰药相伍，气顺痰自消；与活血相配，气畅血行。其他药物亦围绕上述病机而设。诸药相合，标本同治，消补兼施，消不伤正，补而不滞，组方严谨，遣药精当，立意深明，为王老治疗本病经验特色之体现，临证用之，每获良效。王老反复强调，人自身便是一个有机的整体，每个脏器、每个组织器官无不互有联系，同时又与天地相应，尤其应当注意的是与周围的社会环境息息相关。所以治病不能单纯顾病，要时时刻刻牢记是在治患者，这个人不仅是生物的人，更是社会中人。“三因制宜”之理易知，用于临床实践甚难，它体现于上工的一方一药之中。