“走”向健康

心血管疾病从20世纪中期开始在全球流行，半个世纪以来人们一直在致力于控制其发展，形成了一系列心血管危险因素控制方案，并取得了一定的成效。其中美国取得了令人瞩目的成就，10年间心血管病死率下降了30%，但进入21世纪，由于肥胖和糖尿病流行趋势未得到控制，美国心血管病死率有抬头趋势，其原因与近年来美国人缺少体力活动密切相关。因此，2010年初美国心脏协会颁布《2020健康新战略》，强调生活方式改变的重要性，提出理想健康状态的概念，即未服药情况下血压、血脂、血糖、体重达标才能称之为真正的健康。虽然全球各国的心血管疾病一级预防和二级预防指南以及高血压治疗指南、降脂治疗指南和糖尿病治疗指南均强调体力活动的重要性，但从目前的实际情况看，改变静坐的生活方式是比改变服药更难的一种行为习惯。临床医生虽然也在向患者和人们宣传运动的好处，并不断地开出运动处方，但遗憾的是发现更多的人能坚持服药，而不能坚持体力运动。患者对运动存在误解，认为游泳、打球、打拳、跑步或到健身房等才能称之为体力活动，而由于诸多原因上述运动方式并不是能够很方便的得到，再加上人们的懈怠心理、懒惰性情和对运动不当受伤的担心、运动空间和时间的不便等，使运动习惯不能很好地在人群中形成。医学界考虑到上述因素对体力活动缺乏的影响，多年来对体力活动的形式、时间和强度等做了大量的研究，希望找到一种运动方式，简单、不受时间空间限制、不需要特殊技能、受伤危险很低，且又能达到运动目标，发现走路是最简单易行且经济有效的运动方式，它既不需要特殊技能或仪器，而且容易坚持，不需要花费更多的时间，不需要特殊的场地，受伤的危险很小，在各个年龄段、不同社会背景人群均可以进行。近年来有关走路与心血管健康的关系做了大量的研究，虽然“走路健身”理念已获得广泛认可，但很少有文章系统阐述走路对心血管健康的益处，本文对此方面的研究做一系统综述。

一、静坐生活方式的害处

分析静坐生活方式对机体的害处需要追溯到远古时代。从旧石器时代晚期开始，人们为了找到高质量的食物，每天必须长距离行走，平均约为20km。因此，高水平的心肺适能对于一个狩猎－采集生活方式的个体来说极其重要。使人体活动受限的主要原因是疾病和受伤。活动受限触发机体的应激系统，使之能够克服机体损伤。活动受限所致的应激可迅速导致肌肉胰岛素抵抗，其机制包括：抑制葡萄糖转运蛋白4从细胞内储存位点向质膜易位、降低5′-AMP激活的蛋白激酶活性、减少肌糖原合成以及一氧化氮合成。血中胰岛素水平随之升高，使肝脂肪合成增加，但并不抑制肝对葡萄糖的合成，因此可维持血糖水平和保证大脑的葡萄糖供应。体力活动减少和肌肉迅速萎缩所节约的热量重新用于合成脂肪，并储存于代谢活跃的腹部脂肪细胞中。腹部脂肪细胞与高血糖和胰岛素共同诱导了可挽救生命的血液高凝、血小板聚集和炎症反应，这些都有助于对抗机体损伤。多项流行病学研究发现，中心型肥胖与缺乏体力活动和炎症相关，支持上述观点。

进入21世纪，人们的体力活动水平显然远远低于狩猎时代人们的水平。据报道，2005年仅有不到50%的美国人达到了推荐的体力活动量，即每天30min的中等强度体力活动，如每天走大约2.5km即可达到该推荐活动量，但这远低于狩猎－采集时代每天20km的步行距离。久坐行为本身如同活动受限，可激活机体的整体代谢应激，导致机体肥胖、胰岛素抵抗、炎症反应和高凝状态。已有充分研究显示，从久坐行为向活跃的生活方式转变，如每天坚持步行，可以显著降低腰围、体重指数（BMI）、三酰甘油水平和餐后2h血糖。

二、走路与心血管健康的临床证据

走路对改善心血管健康的重要性得到一系列研究证实，包括以心血管疾病为终点的观察性研究和以临床指标变化为终点的干预性研究。

观察性研究发现长时间或长距离的走路可以降低心血管疾病风险。一项有关队列研究的系统回顾分析显示，心血管疾病的风险随着走路的时间、距离增加而下降。在meta分析的基础上，澳大利亚郑博士等纳入11个队列研究和1个随机对照研究，共295 177例基线无冠心病患者，随访期间7 094例发生冠心病，分析显示每周走路达到8METS（相当于30min／d，每周5d）可以降低冠心病风险达19%。现有的证据一致显示，心血管疾病风险的下降与走路步数和强度呈强相关，且这种相关在不同性别、不同年龄段均一致。对于既往没有强体力活动的个体，走路同样降低其心血管疾病的风险，提示不愿意运动的肥胖人群以及喜欢静坐生活方式的一般人群都可以通过走路预防心血管疾病，维护心血管健康。

对于已经诊断心血管疾病的患者，运动是心脏康复的重要内容，走路作为运动的一种形式已经整合进二级预防内容，研究显示，通过不同走路强度分级递增训练，走路可以预防急性心血管事件的发生。最近，Hamer等发现，走路降低了英格兰地区明确诊断为心血管疾病患者的心血管死亡风险，另一项更大规模人群研究同样得到上述结论。2型糖尿病患者较少愿意参加强体力活动，走路是一种适当、可行的运动方式，走路显著降低了糖尿病患者心血管疾病死亡和心血管事件。而且较正常糖耐量患者而言，走路对2型糖尿病患者的心血管保护作用更强。

在2009—2010年初共有14个干预性研究发表，以走路作为干预内容，观察走路对心血管预后的中间终点（包括血脂、血糖、炎症因子、血压等生化指标和可测量指标，而不是以心血管疾病为观察终点），干预措施包括走路每天20～60min，每周2～5d，持续3周到12个月。其中5个研究为随机对照研究。研究显示，走路可以增加心血管功能或提高运动能力，尤其是达到中等强度（呼吸次数增加、面色发红、微汗）时，更高强度可以继续提高心血管功能。有研究对中等强度走路作了定义，显示健康成年人快速走的运动量比中等强度略高一些。对老年人和心血管病患者走路同样提供了很好的训练刺激，同样增加心血管功能。走路除了可以增加体能外，充分证据显示，走路具有轻度降低血压、降低体重、降低空腹胰岛素、降低血脂、减少体内脂肪含量等作用，对代谢综合征组分有很好的控制作用。

三、如何推动走向“健康”

虽然走路是每个人生活中不可缺少的一种基本技能，但是现代社会，人们越来越倾向于减少应用这项技能，能坐不站，能躺不坐，能坐车绝不走路，能乘电梯不走楼梯等。造成肥胖率不断攀升，肥胖相关的疾病发病率随之大幅增加。虽然社会各界和医务界都在积极倡导增加体力活动，2010年国家卫生部提出“吃动平衡，走向健康”运动，并将每月11日定位“步行日”，但是只有少数人行动起来，大部分人仍然没有触动。所以，仅仅提倡走路还不足以调动人们的积极性，需要通过各种方法去促进人们喜欢步行，有意识地利用一切可利用的时间寻找走路机会。临床医生需要了解有效的工具去提高人们走路的能动性。国外在这方面做了许多相关研究，发现计步器、移动电话、计算机互联网都可以有效地帮助人们提高走路的能动性。

计步器是一种非常实用、方便的工具，通过计数每日步数让个体有机会衡量自己的活动水平，从而起到督促、提醒作用。一项meta分析，汇集32个以计步器为基础的体力活动干预研究，结果显示，使用计步器可显著提高人们的体力活动水平。普通人每天走路的步数为3 000～6 000步，每天走多少步数可以达到运动目标呢？加拿大Choi BC等收集1982—2006年MEDLINE以“每日行走目标、体力活动或运动”为关键词的研究，诸多研究显示，每日行走10 000步的运动目标与个体化步数目标以及不断递增步数的运动目标相比，具有最大的运动获益。从而提示每日走路10 000步是值得在人群中推广的运动目标。

6项研究探讨了使用计步器促进行走能力的效果。研究显示，无论对肥胖或超重的妇女、生活在社区的老年人、成年人以及需要初级保健的患者，通过设定步数目标并使用计步器进行自我监测，均有效提高了行走水平。

对于没有参加过心脏康复训练的心血管病患者，电话指导结合计步器的使用显著提高了这些患者的行走能力。在社区，通过以社区为单位低价租借计步器的方式有效提高了社区人群的行走能力。2008年美国体力活动指南提出，每个人应该逐渐增加行走能力，达到每周5d，每日走路30min，每分钟至少100步的最低目标。

移动电话和计算机干预促进体力活动的研究相对于计步器的研究有限。现有的数据显示，以计算机网络为基础的运动干预与其他的运动干预效果相似，相关的研究包括通过邮件鼓励雇员运动项目、30～49岁成年人电子短信运动提醒项目、大学生短信运动提醒项目等。长期保持一定强度的体力活动水平需要反复干预，通过不同形式或不同形式的组合可以实现，包括电子邮件、移动电话、互联网或活动小组。

四、结 论

临床医生和健康工作者对于提高人们每日行走能力具有重要作用。流行病学研究显示，每日只要走路就好于不走路，更高步数可以使心血管系统更大获益，包括短期获益（体能增加、体重下降、降低血压和血脂等）和长期获益（降低心血管疾病的风险、心血管事件的风险和心血管病死亡率）。应鼓励患者逐渐增加行走水平，达到指南推荐的每周150min的最低运动目标。计步器是一种实用、简便的工具，每天10 000步对于广大人群来说是普遍适用的最佳运动目标。医生应该深入社区、工厂，在面对每一个患者时，都应积极鼓励走路。应鼓励每个人尽可能使用自行车或走路上下班，在工作场所利用一切时间走路。如何提高人们的行走能力并长期保持这种行为习惯仍需要进一步研究，寻找有效的工具。

（胡大一 丁荣晶）