吸烟是心血管疾病重要危险因素之一，心血管病患者戒烟的获益优于控制血压和胆固醇，对心血管病患者院内外戒烟干预是效价比最高的减少心血管风险策略。目前心血管医生对帮助患者戒烟的态度令人担忧，对心血管医生戒烟问题“知、信、行”的调查显示，戒烟这一重要的预防措施没有得到很好的落实，相当一部分心血管医生并没有把戒烟纳入核心临床实践中，没有意识到自己在患者戒烟过程中应该起到的重要作用，很多心血管医生从来未推荐吸烟患者求助于专业的戒烟中心以得到适当的帮助。要实现心血管患者戒烟，需要心血管医生的积极参与，帮助患者戒烟也是在心血管预防领域工作的重要组成部分。
世界卫生组织估计，目前全球吸烟人数达到13亿。到2025年，该数字预计将上升到17亿。高收入国家尽管吸烟人数明显下降，但每年仍有150万人死于吸烟，预计2030年之前烟草相关的死亡人数仍将维持于稳定水平，而在中低收入国家该数字将会翻一番。自20世纪初以来，吸烟对心血管健康的危害已经广为人知，远早于对它危险因素的认识（如血脂异常）。在已知的心血管危险因素中，吸烟无疑是最流行的因素之一，影响全球心血管相关疾病的流行。INTERHEART研究表明，35.7%的心肌梗死归因于吸烟。戒烟是预防心血管疾病效价比最高的策略。然而，欧洲的调查显示，20%～25%的吸烟者在急性心肌梗死后继续，相比之下，血脂异常的控制率较高。令人信服的解释是，相对其他危险因素的控制，心血管医生普遍不重视帮助患者戒烟。
一、吸烟的心血管危害
吸烟是最可改变的心血管危险因素。归因分析表明，吸烟对心肌梗死的危险和年龄有关，＞50%的年轻心肌梗死患者（＜45岁）归因于吸烟，在年轻心肌梗死患者中，吸烟常常是唯一的危险因素，尽管老年人心肌梗死归因于吸烟的比例降低，但吸烟仍然是其危险因素之一。冠状动脉事件风险与每日吸烟数量成正比，不存在所谓“安全”阈值；每天吸烟3～4根冠状动脉事件风险增加50%。所有类型的烟草（雪茄、卷烟和咀嚼烟草）均增加心肌梗死风险。即便是“轻”或间歇性吸烟也增加心血管事件风险。
吸烟者的冠状动脉斑块更趋于不稳定。多排CT观察研究表明，吸烟增加冠心病患者非钙化斑块破裂的危险，该结果在无临床心血管疾病表现的人群得到验证，即便对基线无冠状动脉钙化斑块或有极其轻微的冠状动脉钙化斑块者，“既往吸烟”和“当前吸烟”都是斑块破裂主要的预测因素，风险比（HR）分别为3.57和4.93。
对32个研究的荟萃分析，吸烟者缺血性脑卒中风险增加92%，蛛网膜下腔出血增加293%。吸烟是外周动脉疾病（PAD）最重要的危险因素。吸烟对间歇性跛行的人群归因危险为14%～53%。吸烟时间是外周动脉疾病进展的主要危险因素。吸烟也是腹主动脉瘤（AAA）形成的主要危险因素，58岁男性吸烟者的腹主动脉瘤发生危险与78岁非吸烟男性相当。吸烟人群腹主动脉瘤瘤体每年的膨胀几乎是戒烟者的2倍。
近来，被动吸烟对健康的危害颇受瞩目。INTERHEART研究显示，每周暴露于吸烟环境1～7h的被动吸烟人群，心肌梗死发生的危险增加24%；每周暴露于吸烟环境22h以上的被动吸烟人群心肌梗死危险增加高达62%。荟萃分析表明，被动吸烟使心血管疾病危险增加31%。
二、戒烟在心血管疾病一级和二级预防中的重要性
目前，有充分的证据表明戒烟带来很大益处。西方国家早年吸烟率下降所致的死亡率降低，远远超过高血压和高胆固醇血症的治疗预期效果。以英格兰和威尔士为例，从1981－2000年由于戒烟而避免或推迟的死亡人数，是控制高血压和高胆固醇血症避免死亡人数的2倍。心血管病患者戒烟的获益很大，表5－1对此作了总结。
表5－1 心血管病患者戒烟获益报道的总结
三、心血管患者戒烟干预效果
心脏病患者住院期间是戒烟干预的绝佳时机。由于意识到自身的不良状况，患者往往更主动戒烟且对戒烟干预更敏感。医务人员在控烟工作中担任重要角色，荟萃分析发现干预冠心病住院患者戒烟成功率高于其他疾病的住院患者，即使是未受过控烟知识培训的护士对吸烟者进行控烟干预也可促进患者戒烟，未经培训的护士对于冠心病住院患者进行干预，包括建议患者彻底戒烟、发放自助戒烟手册、最少5个月院外随访支持等，结果发现干预组戒烟率明显高于未干预组（分别为57%和37%）。另外一项研究显示，与常规干预（院内咨询，戒烟手册）相比，强化干预（院内咨询、戒烟手册、电话联系支持）可显著提高心肌梗死住院患者12个月戒烟成功率（分别为45%和71%）。其他在冠心病人群中的干预研究均证实长期电话联系支持可提高患者的戒烟成功率。
有效的院内戒烟咨询改善患者预后。校正其他危险因素后，接受戒烟咨询服务的患者一年死亡率明显降低（HR＝0.63，0.44～0.90）。与荟萃分析所显示的戒烟者1年死亡危险下降36%的结果相同。急性心肌梗死患者从戒烟获益优于其他治疗，且戒烟是最具效价比预防策略。
应鼓励所有医生，特别是心血管医生使用最新的临床实践指南，指南推荐所有内科医生在启动评估所有患者的吸烟状况时遵循“5A”，并且对所有吸烟者提供戒烟干预（表5－2）。由于患者对心脏疾病的关注及敏感，有理由假设：心血管医生的戒烟建议可能对吸烟患者具有特殊影响。
表5－2 戒烟干预的5A
心血管医生要识别亚临床动脉粥样硬化患者，因为吸烟对这部分患者具有更大危害。一项随机试验初步比较了戒烟咨询与戒烟咨询结合为患者提供颈动脉和股动脉超声斑块图像策略，发现后一种策略戒烟成功率更高明显（OR＝2.77），扩大样本量的研究正在进行中。
戒烟干预现状不容乐观
在美国，约70%的吸烟者有戒烟愿望，约45%的吸烟者尝试过戒烟，但仅有不到5%的吸烟者在缺少帮助的条件下戒烟成功。药物治疗使戒烟成功率增加2～3倍。结合其他支持及行为治疗，会进一步增加戒烟成功率。戒烟成功率低（如25%的欧洲急性心肌梗死幸存者，在心脏事件后的头6个月内恢复了吸烟行为）是因为尼古丁的成瘾性。因此，心血管医生不仅要建议患者戒烟，而且要利用循证医学证实的有效手段，支持患者实现戒烟。
在法国，对心血管医生调查显示，大多数的心血管医生认为戒烟是心脏病和外周动脉疾病患者预防及治疗的重要手段，超过96%的心脏病医生系统询问患者主动吸烟情况，43%的心脏病医生常规询问被动吸烟的情况。大多数的心脏病医生（85%）经常建议患者戒烟，但仅有5.4%的医生提供戒烟支持。仅有27%的被调查者认为自己是给予患者戒烟咨询的最合适人选，大多数被调查者认为家庭医生或戒烟中心更适宜。令人咋舌的是，竟有85%的被调查者承认从没有接受过任何戒烟治疗的专业培训，少于40%的被调查者愿意参加专业戒烟培训。几乎30%的心血管医生感觉处方尼古丁替代疗法的药物超出了权限和执业范围。需要指出，收到问卷调查邮件者中，只有37%的人回复反馈了调查问卷，由于被调查者的选择偏倚，这些结果很可能趋于乐观。
医生是否吸烟影响其帮助患者戒烟的态度，相比吸烟的心血管医生，不吸烟或戒烟的心血管医生更愿意询问患者的吸烟状况并提供戒烟帮助。近来一项国际调查显示，吸烟的家庭医生要比不吸烟的家庭医生更少主动告知患者吸烟有害健康（64%vs 77%；P＜0.001），每次就诊时更少谈及吸烟（4%vs 45%；P＜0.001）。在全国6个城市，按照医生的构成分层抽样，调查结果表明，中国医生吸烟率男性为45.8%，这也说明我国心血管疾病患者戒烟工作任重道远。
四、心血管医生如何帮助患者戒烟
戒烟干预要遵循戒烟临床实践指南，提高戒烟成功率的方法主要通过行为指导和药物治疗，这也反映吸烟引起病理生理过程的复杂性——生物学依赖和心理依赖。烟草成瘾的机制最近有详细的综述。
1.药物干预 目前主要的戒烟药物有3种。
（1）尼古丁：132个不同类型的尼古丁替代治疗的戒烟试验的荟萃分析显示，所有尼古丁替代治疗（口香糖、皮肤贴片、鼻腔喷雾、吸入剂和舌下含片或获糖丸）都对试图戒烟者有帮助，使戒烟成功率提高1倍。如果联合使用不同类型的尼古丁替代疗法，主要是皮肤贴片联合口服，能进一步提高戒烟成功率。这些方法能有效地替代从香烟中吸入的尼古丁，从而减轻尼古丁戒断症状和对尼古丁的渴望。尼古丁替代治疗不良反应很小，不良反应大多和给药方式相关（如贴片引起的皮肤刺激，口服给药引起的肠胃道反应和牙问题等）。睡眠障碍经常发生，但很少导致治疗终止。心血管病患者对尼古丁替代治疗具有良好的耐受性，没有证据表明心血管疾病患者使用尼古丁替代疗法会增加严重心血管事件，需要指出的是，心血管疾病病情不稳定的情况下，尼古丁替代疗法的安全性尚不明确。最近一项回顾性研究表明，冠状动脉旁路移植术后使用尼古丁替代治疗有死亡率增加的趋势。稳定的心血管病患者使用尼古丁替代疗法戒烟的有效性和安全性已有大量充分的证据，应区分对待。
（2）安非拉酮：安非拉酮是一种去甲肾上腺素和多巴胺再摄取的阻断药，最初是作为抗抑郁药而使用，安非拉酮能使戒烟的成功率提高1倍，与尼古丁替代治疗的效能相似。头对头研究发现安非拉酮效果优于尼古丁贴片，两者联合使用比单独使用显著增加戒烟成功率。安非拉酮最常见的不良反应是失眠（30%～40%）、口干（10%）及恶心（5%～10%）。严重不良反应是癫
。注意用药的适应证（无个人和家族癫
史、酒精中毒、严重颅脑外伤史和饮食失调史）癫
很少会发生。
（3）伐尼克兰：伐尼克兰是烟碱型乙酰胆碱受体α4β2亚型的选择性部分激动药，伐尼克兰与α4β2受体结合产生激动作用，同时阻断尼古丁与该受体结合，这是伐尼克兰发挥戒烟作用的机制。伐尼克兰能使戒烟成功率提高2倍，伐尼克兰优于安非拉酮和尼古丁替代疗法。伐尼克兰的主要不良反应是轻、中度恶心，通常随时间减弱。最近一项多中心随机双盲试验比较了伐尼克兰和安慰剂对714名心血管病患者的安全性和有效性，结果显示，9～12周伐尼克兰组连续戒断率明显高于安慰剂组（47%vs 13.9%，OR＝6.11，95%CI＝4.18～8.93）。9～52周伐尼克兰组连续戒断率也显著高于安慰剂组（OR：3.14；1.93～5.11）。尽管由于不良反应伐尼克兰组的中途退出率（9.6%）要高于安慰剂组（4.3%），但显示该药是安全性好，没有增加严重事件。以上结论尚需对长期服药者进行事件监测才能进一步证实，特别是对合并抑郁症和不稳定的心血管疾病的患者的监测。
（4）其他药物：可乐定和去甲替林有较强证据，在美国已经被推荐作为戒烟的二线药物，但在许多国家还没有列入适应证。
2.非药物干预 非药物干预包括行为治疗、电话支持和戒烟自助材料等。总体而言，每种干预方法有相似的效果，干预6～12个月戒烟成功率增加60%。其他干预方法，如催眠和针灸等，目前尚缺乏证据。
五、结 论
鉴于戒烟在心血管疾病一级和二级预防中的重要作用，心血管医生应该肩负起应有的责任。与控制其他心血管危险因素一样，戒烟干预应该整合到常规的临床实践中。心血管医生除了告之患者吸烟的危害，还应该确保在他们有专业的戒烟计划。要做到明确患者的吸烟状况，熟悉戒烟治疗的原则，熟悉戒烟药物的应用，与其他戒烟服务中心联系以提供戒烟随访支持。每位心血管医生都能够采取下列步骤帮助患者戒烟。
1.临床实践
（1）全面评价患者吸烟状况，作为病史采集的一部分，对于非吸烟者，需要评估被动吸烟的状况。
（2）作为心血管医生，干预吸烟要像干预其他危险因素一样重视。要熟练运用简单的干预措施鼓励患者戒烟，并在需要时熟练开处方戒烟药物。当谈论戒烟对心血管健康的益处时，语言要坚定，就像谈论控制血脂异常和高血压的益处一样。你越信服你的信息，患者就越会听从你的建议。不要利用患者的恐惧心理（可能适得其反），而要给患者提供清晰真实的信息。
（3）利用现有的成像技术（如血管超声）来强化你的信息的说服力，引发患者关注自身状况和你的建议。
2.工作机构
（1）心血管医生、其他医生和护士组成的队伍。
（2）关于吸烟危害和戒烟选择的材料在办公室随处可用。
（3）提倡设立专门戒烟中心。推荐患者到戒烟中心接受专业指导和治疗。也可以建议拨打戒烟专线。
3.教育
（1）将烟草依赖的治疗纳入心脏病学培训课程。
（2）在学术会议和继续教育项目中对吸烟问题给予更多强调。
（3）定期调查评估心血管医生治疗烟草依赖的能力。
4.公共卫生组织应承担的义务
（1）提高现有烟草依赖治疗干预措施的补偿。
（2）起到积极的烟草控制倡导作用。
（3）支持吸烟及戒烟和心血管疾病关系的研究工作。
5.尤为重要的是 不要吸烟。吸烟削弱自身可信度。如果过去吸烟，不要与患者分享你的经验（最多用此制造某种共鸣，增加你的可信度）。
以上是每位心血管医生都能采取的步骤，用以帮助患者戒烟，进而改善患者的心血管预后。
（马长生 侯贵书 李卫菊）
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