急性心力衰竭最常见的诱因

一、急性心力衰竭与治疗有关的病理生理学概念

急性心力衰竭住院或再住院的主要原因与肺及全身的充血状态有关，而不是因为低心排血量。目前对急性心力衰竭的病理生理学了解仍不充分。急性心力衰竭患者最常见表现为呼吸困难或气促，并有各种不同的临床表现。诱因或病因的病理生理机制可以是单一的或多种合并存在如高血压、神经内分泌激活、心肌功能障碍、心律失常、心瓣膜疾病、急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌收缩功能降低等，结果造成肺毛细血管楔压（PCWP）升高和（或）心排血量降低。对于大多数急性心力衰竭患者，尽可能保存和改善心脏的功能，即心脏重建对改善预后和临床结局至关重要。

1.心脏重建（cardiac reconstruction）的概念 这是极其重要的一种新理念。传统上认为，初始心肌损害后激发了心力衰竭的病理过程，后者将自发地向前进展，呈不可逆转的趋势，最终发展至心力衰竭，并达到终末期阶段。不过，晚近的许多研究和观察表明，如能及时矫治患者的基础心血管病变和消除病因，采用优化的药物治疗和器械治疗，挽救存活心肌，抑制过度激活的神经内分泌状态尤其肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，以及适当处理各种合并症，则心肌的功能可以保存和恢复。这就是心脏重建的核心思想，即尽最大努力来保存和恢复心脏的功能。急性心力衰竭临床处理中需针对主要靶标，采取积极有效的举措，以达到心脏重建的目的。

2.心肌损伤 急性心力衰竭可伴肌钙蛋白水平升高，甚至在无ACS证据下亦如此，提示有心肌损伤。不过，肌钙蛋白升高仅见于很小百分比的急性心力衰竭患者。肌钙蛋白水平升高患者预后恶劣。显然，心肌损伤提示心力衰竭进展加剧。急性心力衰竭时肌钙蛋白释放的机制尚未阐明，不过，预防和治疗心肌损伤无疑应成为急性心力衰竭处理的一个重要靶标。

3.冠状动脉疾病 国外的研究资料表明，大约60%的急性心力衰竭，其基础疾病为冠心病，且预后恶劣，ACS伴急性心力衰竭，或更为常见的情况是临床表现为急性心力衰竭，而其基础病为冠心病，引起心力衰竭的原因为严重的心肌缺血。以ACS为例，胸痛或胸部不适的出现可伴各种临床状况如低血压、正常血压或高血压，并合并急性心力衰竭；可有不同的心电图表现如ST段抬高心肌梗死、ST段压低等。基础的病理生理学改变与冠状动脉的粥样硬化斑块破裂有关，引起急性发生的冠状动脉内血栓形成，导致心肌缺血和心肌细胞坏死。

尽管急性心力衰竭患者中冠心病很常见，但早期治疗是否因此而需有所改变，则不很清楚，亦尚未做过良好的对照研究。回顾性分析表明，及时且成功的血供重建和患者的临床结局显著有关联。一般而言，冠心病的治疗是有效的，故在急性心力衰竭的处理中冠心病也是一个重要的靶标。

4.存活而功能障碍的心肌 心脏收缩功能障碍患者中大多数有仍存活但功能障碍的心肌，后者完全有可能得到挽救。基础疾病为冠心病患者中最常见被识别和描述的是冬眠心肌，主要系慢性心肌缺血所致，不过，也并不总是与慢性心肌缺血相关联。非冠心病患者亦有较高的比率存在存活而功能障碍的心肌。对此有许多解释如过度的交感神经刺激或微营养缺乏等。挽救这些存活心肌可以恢复心肌收缩力，并预防进一步的心肌细胞的丧失和数量的减少。显然，正确检测、鉴别和确认存活心肌，并予以有效的挽救必须是急性心力衰竭治疗的靶标。临床研究表明，冠状动脉血供重建和β受体阻滞药的应用能够恢复这些存活心肌的功能。

根据存活心肌组织存在的范围和严重程度，可以将患者区分为两类，即有可挽救的存活心肌患者和心肌已不能挽救因而心肌功能难以改善的患者。对于前者，存活心肌的分布、范围、原因以及不同治疗方法的效果与选择等均缺乏良好和深入的研究，这也是今后的一个重要研究方向。

5.引起左心室功能障碍的代谢因素 心脏每天泵出的血液总量达7 000L，为此需要消耗多达6kg以上的三磷腺苷（ATP）。每30天心脏亦需要更新其蛋白质成分。显然，心脏的代谢需求极其巨大，也就随时有可能发生能量的消耗和产生之间的失衡。自由脂肪酸和葡萄糖代谢可产生ATP，后者为心肌细胞利用来转变为强有力的机械收缩作功。缺少可转化为能量的物质，或者供能物质或燃料的代谢受损，以及能量的释放障碍等均可造成心肌损害，并诱发最终导致心力衰竭的病理生理过程。

正性肌力药物的应用是误用能量的一个常见例子：此类药物应用后短期心脏作功有所改善，但能量供需之间的不匹配导致进一步的心肌损伤。还有一些药物可刺激心脏但不能改善心脏的代谢，这可以解释某些改善血流动力学状态的药物，其对临床结局的影响是中性或阴性的。因此，针对心肌能量和代谢的治疗也是未来急性心力衰竭干预的一个靶标。

6.肾受损 入院时肾功能受损［定义为肾小球滤过率＜60ml／（min·1.73m2）］在急性心力衰竭中是常见的。大量的资料表明，对于急性心力衰竭住院患者基线肾功能受损和肾功能恶化均是病死率增加的独立预测因子。病理生理学研究指出，心脏功能和肾功能两者之间存在很强的相互依赖关系，这至少部分是由神经内分泌和血流动力学因素介导的。业已提出的心肾综合征概念可以解释急性心力衰竭患者中常常观察到的肾功能异常现象。不过，心肾综合征的病理生理学过程具有明显的异质性，并非单一的，尽管临床上已将其区分为5种类型，仍不能给予充分的解释。临床上急性心力衰竭患者的状况即便已获改善，肾功能恶化仍然可以出现。恶化的肾功能发生的机制尚未完全阐明，可能是药物（如ACEI）相关的，可能由于大剂量利尿药应用所致的血管内脱氢化，还可能因为与静脉充血相伴发的心排血量改变，以及上述这3种状况的各种组合。业已证实肾功能受损是心力衰竭患者预后不良之兆，显然，针对肾功能的治疗也应该是急性心力衰竭处理的一个靶标。不过，目前尚不清楚，仅仅改善肾功能而不改善心脏功能，是否也足以使临床结局得以改善？

二、急性心力衰竭的若干新观念

1.新定义 心力衰竭的症状和体征新发或再发，逐渐加重或迅速恶化而需要入院做急诊治疗的称为急性心力衰竭。这一更新的定义包含了既往慢性心力衰竭急性加重（称为慢性心力衰竭急性失代偿），后者在欧美国家已成为急性心力衰竭最常见类型，实际上也是我国大多数心力衰竭住院治疗患者的基本原因。

2.新的分类 过去欧洲ESC心力衰竭指南将此类患者分为6种类型。

（1）慢性心力衰竭急性失代偿。

（2）肺水肿。

（3）高血压性心力衰竭。

（4）心源性休克。

（5）单纯性右侧心力衰竭。

（6）ACS伴心力衰竭。

这一分类似不够清晰，其中（1）属慢性心力衰竭急性加重，（3）和（6）属急性左侧心力衰竭，（5）属急性右侧心力衰竭，（2）和（4）实际上是急性左侧心力衰竭的临床表现和类型。这一分类还存在明显的重叠，且无法包括临床上常见、由心瓣膜疾病、心肌炎和（或）心肌病、严重心律失常等疾病所致的急性心力衰竭。不过，从临床角度看，这一分类仍具有实际应用价值。

美国ACCF／AHA根据临床类型将患者分为：容量超负荷，表现为肺和（或）全身充血；严重的心搏出量降低，常伴低血压；容量超负荷和心源性休克合并存在。此法显然侧重于血流动力学状态和病理生理机制，并不实用，但可用来分析患者的临床表现及其类型。

将ACCF／AHA心衰阶段划分也结合在内的分类方法（表10－1），较得到好评，很简明，临床应用时可以增加对导致心力衰竭的基本病因的认定。

表10－1　急性心力衰竭分类方法

2010年3月颁布的我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”将急性心力衰竭分为三大类：急性左侧心力衰竭，又按基础病因（如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等）进一步分类。急性右侧心力衰竭，再按常见病因如右心室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。非心脏性原因所致的急性心力衰竭。这一分类由于简明，就很难做到全面和十分准确，也存在个别的重叠，如肺梗死可列在急性右心衰竭，也可以归为非心源性心力衰竭。但这一分类着重于病因和心衰的基本类型（左侧心力衰竭或右侧心力衰竭），为临床工作所最需了解的，尤其适合实践使用。

3.新的认识 急性心力衰竭极其复杂。该病的临床表现、血流动力学改变，以及病理生理机制均很复杂和多变，引起急性心力衰竭的基础病因和诱发因素又是多种多样。目前对该病的认识还远不够深入。因此每个具体病例均是独特的，动态与细致的评估和个体化的处理十分必要。

心力衰竭住院本身就具有重要的临床意义。这是患者长期病程的一个重要的转折或标志，提示病情严重和预后不良：出院后90d再住院率超过35%，1年内病死率为25%～30%，随后每增加1次住院，则死亡和再住院的风险亦显著增加。

心力衰竭的症状改善和患者的临床结局或预后明显并不相关联。现代的心力衰竭治疗可使患者症状改善，感觉良好，但以后各种心血管事件发生率却仍然很高。这一现象提示心力衰竭症状的变化似乎不会影响到与临床结局相关的病理生理学机制，也提示对于症状改善的患者仍需要长期和积极的治疗。

急性心力衰竭起病或入院时患者的收缩压与预后相关。研究表明，收缩压在13.9kPa（104mmHg）以下者，住院病死率达9.5%，收缩压在14～15.2kPa，15.3～16.4kPa以及16.5～17.5kPa（105～114mmHg，115～123mmHg以及124～131mmHg）者，病死率分别约为5.5%，4.5%和3.5%。收缩压超过18.7kPa（140mmHg）者，住院病死率低于2.5%。

急性心力衰竭的临床研究充满矛盾，同样的治疗方法和对象，其结果可能完全不同，令人感到困惑和不解。此种状况显然与该病的复杂多变有关，也提示目前应用于急性心力衰竭的临床研究方法应有所改变，应不同于慢性心力衰竭和其他疾病。究竟应如何开展急性心力衰竭的临床研究？将是未来临床研究的一个急迫议题。

三、急性心力衰竭的早期（急性期）处理

此处的早期或急性期指患者因心力衰竭入院最初的治疗阶段，国外文献常将此阶段称为急诊室治疗期。

1.急性心力衰竭的诊断 主要依据临床来诊断。应详询病史、评估症状和体征（如颈静脉充盈、S3、啰音）。不过，肺充血的X线征象并不能排除慢性心力衰竭伴高充盈厌压状况。检测心力衰竭的生物学标记物B型利钠肽（BNP）及其N未端BNP原（NP－proBNP）并结合临床状况，对于伴气急等症状的疑似患者，有助于作出诊断。此时，BNP／NT－proBNP水平正常者可除外心力衰竭，因为该指标的阴性预测值可达到95%；如测定值显著增高，则有助于心力衰竭的诊断，其阳性值亦可达80%～85%。具体操作可依据图10－1。这一流程图来自我国新颁布的急性心力衰竭指南（2010年）。将BNP／NT－proBNP作为诊断的确诊检测指标不只是因为其作为心力衰竭生物学标记物所具有的临床价值，更重要的是考虑到我国的国情，一是该方法较昂贵，不宜作为初筛检测指标；二是该方法我国应用还不普遍，中、小医院和部分大医院均未开展。显然，这一检查在我国目前只宜推荐应用于有气急等症状而疑为急性心力衰竭的患者。

2.确定和治疗威胁生命的临床状况 气道通畅、呼吸支持和循环支持仍是最初的基本处理，也是严重的急性心力衰竭患者（如伴骤发的肺水肿或心源性休克）的必须治疗。其他需要紧急干预的临床状况有ST段抬高的心肌梗死（STEMI）、恶性心律失常、高血压急症等。对于这些状况往往诊断、鉴别诊断和治疗需同时与平行进行。

3.确定和治疗临床疾病 对于伴发的各种常见临床疾病和临床表现如高血压性急性心力衰竭、肺水肿、慢性心力衰竭急性失代偿、ACS伴心力衰竭、心源性休克、右侧心力衰竭等均应立即给予初始治疗，并酌情给予进一步治疗（图10－2）。这一治疗流程也来自我国的指南。

（1）迅速缓解循环充血状况：可静脉给予襻利尿药如呋塞米，促进水钠排出，但要注意防止水和电解质紊乱。

图10－1　急性左侧心力衰竭的诊断流程
（引自我国急性心力衰竭诊断和治疗指南，2010年）

图10－2　急性左侧心力衰竭的处理流程
（引自我国急性心力衰竭诊断和治疗指南，2010年）

（2）改善心脏作功不良：可静脉给予血管活性药物包括正性肌力药物、血管扩张药和缩血管药物（如去甲基肾上腺素）。血管扩张药常用的有硝酸酯类（硝酸甘油等）、硝普钠和磷酸二酯酶抑制药（如米力农），还有奈西立肽（国内同类产品的商品名为新活素）。新活素为重组人B型利钠肽，是近几年才应用于临床的一种新型血管扩张药，可同时扩张动脉和静脉，还具有利尿排钠和阻断RAAS的作用。

临床上可根据收缩压水平和肺部淤血状况来选择各种血管活性药物（表10－2）。收缩压在13.3～14.7kPa（100～110mmHg）以上且稳定患者可应用襻利尿药和血管扩张药。收缩压在12～13.3kPa（90～100mmHg）的急性左侧心力衰竭患者，宜选择正性肌力药物，如选择血管扩张药则必须与正性肌力药物合用；此时不宜单独使用血管扩张药，以免血压进一步降低。如经上述积极处理急性心力衰竭症状仍未见改善或收缩压降至12kPa（90mmHg）以下，则需在血流动力学监测下应用各种血管活性药物和适当补充血容量。

表10－2　急性左侧心力衰竭血管活性药物的选择应用

（引自我国急性心力衰竭诊断和治疗指南，2010年）

改善左心室充盈压和（或）增加心排血量可使心力衰竭症状显著缓解，这也是急性期和早期治疗的主要目标之一。不过，改善症状不应使下游受害，如造成心肌或肾受损、冠状动脉灌注量减少、心率增快、神经内分泌进一步激等。故应注意监测心率、心律、血压等的变化。传统药物如襻利尿药和硝酸酯类药物，其在急性心力衰竭的应用并未做过系统和充分的研究，治疗的方法包括剂量、疗程，以及给药途径等主要是经验性的。实际上，在急性期如何既要迅速缓和症状，又要维持血流动力学稳定，应用的药物必须安全有效，目前很难做到。这也是临床处理上遇到的一个难题。

（3）处理心动过速、心律失常和全身血压升高：患者常伴过度的交感神经刺激，可应用β受体阻滞药，必要时静脉给予艾司洛尔，尤其适用于伴快速心室率的心房颤动和（或）严重高血压所致的心力衰竭。伴严重室性心律失常时还可使用胺腆酮，反复发作难以控制的，考虑为交感风暴，可联合应用β受体阻滞药和胺腆酮：如影响血流动力学稳定，血压降低，需考虑电击复律。

4.识别和治疗心力衰竭的诱因 根据EHFSⅡ（Euro heart failure survey）研究的资料，初发的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿这两种状况，心力衰竭诱因是不同的。前者主要为ACS、心瓣膜原因和心律失常；后者常见的也有心律失常和心瓣膜原因，但最常见者为患者对药物治疗的依从性差，而不是ACS。另外，根据OPTIMIZE-HF研究的分析，急性心力衰竭最常见的诱因为肺炎或呼吸道感染、心肌缺血和心律失常。

5.危险分层 在早期处理后如何进行危险分层尚缺少具有循证医学依据的指导性意见。高危人群是具有临床特征的，但缺少高危特征的患者并不必定是低危人群。推荐下列两种评估指标。

（1）收缩压水平：这是广泛应用的指标，可迅速评估住院期间病死率风险。可根据图10-1对患者做危险分层。

（2）BNP／NT－proBNP：测定显著升高者属于高危人群，且预后较差，需采取更为积极的治疗措施。

6.急诊处理的重要性 初步研究表明，早期的急诊治疗十分重要。迅速和正确地作出诊断和及时处理严重的临床状况如骤发的肺水肿、恶性心律失常，ST段抬高心肌梗死等可挽救生命。对于大多数慢性心力衰竭急性失代偿患者需要更多了解急性心力衰竭的早期病理生理过程，并了解常规的治疗方法和原有基础治疗方法更多的证据，有助于作出最适当的选择。例如，长期应用β受体阻滞药的慢性心力衰竭患者，如此次急性失代偿并非因为阻滞药所致，则β受体阻滞药不宜减量或停用，这对于急性期治疗并无好处，反而使尔后β受体阻滞药的加用和增加剂量造成困难（B－COVINCED试验）。此外，此类患者如需应用正性肌力药物，不宜首选儿茶酚胺类，由于β受体阻滞药对心肌受体的抑制作用，会影响多巴胺或多巴酚丁胺的疗效，选择其他正性肌力药物如磷酸二酯酶抑制药（如米力农）或左西孟旦可能更为适当。此外，对于基础疾病为冠心病所致的急性心力衰竭不宜使用氨茶碱或其他支气管解痉药，以免诱发冠状动脉痉挛和加重心肌缺血。

四、积极进行促进心脏重建的治疗

目前证实有效的方法主要针对以下靶标。

1.心肌损伤和左心室功能障碍 RAAS阻滞药如ACEI，ARB及醛固酮受体拮抗药，交感神经系统阻滞药、β受体阻滞药，均可以改善左室功能和心力衰竭患者的预后。利尿药和地高辛亦可长期应用，有助于缓解和减轻心力衰竭的症状。

2.冠心病和严重心肌缺血 有效的血供重建和改善临床结局之间有显著的关联，应积极考虑采用。推荐使用的药物有抗血小板药物（如阿司匹林）、β受体阻滞药、他汀类药物等。至于能量和代谢调节药物，亦可能有益，但尚缺少充分的临证据。

3.存活心肌 部分心肌仍存活但丧失了功能，处于“冬眠”状态。可采用MRI及超声心动图药物（如小剂量多巴酚丁胺）运动试验、放射性核素显像等方法来检测。业已证实，及时采用冠状动脉血供重建和β受体阻滞药治疗，有可能使存活心肌拻复正常功能。

4.肾受损 监测和改善肾功能的措施很有必要。肾功能状况也是心力衰竭预后的一个预测指标，但仍不清楚仅仅针对肾功能的治疗方法是否也能使临床结局改善？

5.心电系统异常 心力衰竭的基本病理机制是心肌重构，往往也伴电重构，后者与患者伴发的各种心律失常如心房颤动、严重的室性心律失常等有关。这也是心力衰竭治疗的一个靶标。

（1）心房颤动：如有可能应转复至窦性节律（电击或药物复律，以及射频消融术）；不能转复或不能长期维持窦律者，应控制心室率，为此可使用地高辛，β受体阻滞药，以及非二氢吡啶类钙拮抗药，还需酌情应用口服抗凝药物华法林。

（2）预防心脏性猝死：药物中迄今仅证实β受体阻滞药可降低心力衰竭患者的心脏性猝死率。胺碘酮是强有力的抑制室性心律失常药物，但并不能减少心脏性猝死，故临床上适用于伴频发室性心律失常且有明显症状的患者。决萘达龙是一种新的抗心律失常药物，其作用机制与胺碘酮相仿，由于分子基团中不含碘，不良反应较少。但该药不适合用于心力衰竭患者，因为一些研究似提示心力衰竭可能加重，并增加死亡。此外，醛固酮受体拮抗药治疗心力衰竭临床研究的亚组分析似表明，此类药也可以降低心脏性猝死率。除药物外，对于发生心脏性猝死的高危人群（一级预预防），以及猝死的二级预防均应考虑置入心脏除颤复律器（ICD）。

（3）心脏活动的不同步：各国指南均推荐心功能NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF35%及QRS宽度0.12s的窦性心律患者可做心脏再同步化起搏治疗（CRT），可同时置入ICD，即兼具CRT和ICD双重功能（CRT－D）。睌近根据新的证据（MADIT－CRT和REVERCE试验），亦推荐CRT用于心功能NYHAⅡ级患者，但目前经验尚少，证据也不够充分，临床采用须十分慎重。

6.心瓣膜疾病 由于瓣膜置换术在技术上已十分成熟，有器质性心瓣膜疾病患者在心力衰竭发生前即应考虑做外科手术，以预防心力衰竭。已有心力衰竭者则应尽早手术，以防止心力衰竭再发。

7.其他 如代谢因素，近来也受到关注。能量代谢失衡也是心力衰竭发生的一个病理生理机制。正性肌力药物反而增加心力衰竭病死率的原因之一，就是因为增加了心肌耗氧耗能，从而加重能量供需失衡状态。针对心脏代谢和能量的治疗，可以成为干预的靶标，但仍缺少临床有力的支持证据。

五、心力衰竭药物治疗的进展

1.主要用于治疗急性心力衰竭的药物 急性心力衰竭的药物治疗近30～40年几无进展，这已成为共识。不过，研究并未停止。近10年来，治疗急性心力衰竭新的药物如血管扩张药奈西立肽（国产商品名为新活素）和正性肌力药左西孟旦，均已获美国AHA／ACC及欧洲ESC和中国等心力衰竭指南的推荐

ASEND－HF试验（2010年）表明，奈西立肽应用是安全的，不会增加病死率和肾损害，还可能有助于缓解急性心力衰竭的症状如气急。这一试验澄清了对奈西立肽的质疑；2005年两项根据小样本临床研究所做的荟萃分析认为该药可能会增加病死率和肾损害。

左西孟旦是一种钙增敏药。既往研究表明，该药在改善心功能同时，不会增加病死率。新的研究还提示该药不会激活交感神经系统的活性；对于急性心力衰竭或急重症心血管病患者，该药对病死率和冠状动脉事件的影响优于多巴酚丁胺或安慰剂。

襻利尿药是急性心力衰竭的常用药，但对其应用方法和疗效很少研究。新颁布的临床试验表明，不同的静脉给予方法（持续静脉滴注或间歇性静脉滴注）对急性心力衰竭的疗效和安全性相仿；但大剂量应用的不良反应有所增加，临床事件则并未增加（DOSE试验）。这一前瞻性随机对照试验有助于消除过去对此类药的两个疑问：一是观察性研究曾提示大剂量有增加心力衰竭和肾功能恶化风险；二是Cochrane系统性评价结果认为持续静脉滴注优于间歇性静脉注射。

CD－NP是C型利钠肽（CNP）和树眼镜蛇属利钠肽（DNP）的嵌合物。该药既有DNP有益的利钠利尿作用，又有CNP的静脉扩张作用，可降低有害的不良反应风险，在急性心力衰竭中的初步研究正在进行。

Relaxin是一种妊娠激素，具有强有力的血管作用，包括全身和肾血管的作用。在急性心力衰竭伴收缩压升高患者中所做的Ⅱ期试验，证实单剂应用即有显著改善气急作用。目前正在进行Ⅲ期临床试验。

istaroxime对心肌细胞的作用途径是刺激细胞结合的Na－K／ATP酶和增高肌浆网Ca／ATP酶2α型的活性，从而产生正性肌力作用，又无不良的血流动力学影响。初步研究证实，可增加收缩压、降低心率、改善舒张功能，以及降低PCWP和改善CI。此种有益的血流动力学作用似优于现有的各种正性肌力药物，进一步的研究正在进行。

腺苷受体拮抗药：此类药物业已用于肾保护，其作用系抑制腺苷介导的肾小管－肾小球反馈机制，从而改善肾小球的滤过作用。另一个额外的有益作用是阻断钠再吸收，从而产生轻度的利尿作用。由于基线肾功能和住院期间肾功能改变已证实为心力衰竭患者出院后临床结局的预测因素，应用腺苷受体拮抗药来保存肾功能似乎是一个可能的治疗靶标，以减少不良的临床结局。rolofyline的Ⅱ期PROTECT试验结果为阳性，但pivotal的Ⅲ期试验中主要终点和二级终点均为阴性。其未来的临床价值有待进一步研究。

其他：腺苷调节药acadesine及促肾上腺皮质激素释放因子家族中的一种肽类激素基团urocortini、心脏肌球蛋白激动药等均在进行研究。

2.主要用于治疗慢性心力衰竭的药物 业已证实有效的药物主要有6种，即ACEI及阻滞药、ARB和醛固酮受体拮抗药这4种不仅可缓解症状，而且可以改善患者的预后：利尿药和地高辛则能够改善症状，且可以长期应用，不会对病死率有不良影响。

（1）慢性心力衰竭传统药物的进一步评价：醛固酮受体拮抗药依普利酮可以用于标准治疗后NYHAⅡ级患者。这是来自新颁布的EMPHASIS试验（2010年）的结果。此前的研究（RALES、EPHESUS试验）对象均为NYHAⅢ～Ⅳ级患者，而EMPHASIS试验表明，在标准治疗（包括ACEI和β受体阻滞药）后NYHAⅡ级患者加用依普利酮，主要复合终点死亡和因心力衰竭住院率显著降低。这就进一步拓宽了此类药在心力衰竭患者中的应用范围，并可能成为早期干预和预防心力衰竭进展的药物。

ARB加ACEI再次被证实可以用于慢性心力衰竭患者。一项以慢性心力衰竭伴肾衰竭需透析患者为主要对象的临床研究中，在包括ACEI的基础治疗下加用ARB替米沙坦，结果表明此类患者可以获益，而且此种联用并未显著增加不良反应如低血压、高钾血症等发生率。这两种药物的联合应用之利弊得失，一直是心血管病领域的一个争议问题。在心力衰竭的研究中（如CHARM试验）两者联合确已证实可改善患者预后，但ONTARGET试验表明，ACEI和ARB联用较之单用ACEI并未给高危心血管病患者带来有益的效果，反而显著增加不良反应如低血压、肾功能减退、高钾血症的风险。此项研究为两药在慢性心力衰竭患者中的合用提供了新的有益和安全的证据，值得关注。

ARB较大剂量可能对心力衰竭治疗更为有效。这一意见来自HEAAL试验。这一研究比较氯沙坦大剂量（150mg／d）和小剂量（50mg／d）对心力衰竭的疗效，结果证实大剂量可获得良好的效果，包括全因死亡和因心力衰竭住院的主要复合终点显著降低。而此前的ELITEⅡ试验中氯沙坦（50mg／d）和卡托普利（100mg／d）相比较，结果是中性的。HEAAL试验再次表明，在慢性收缩性心力衰竭治疗中ARB应该达到目标剂量或最大耐受剂量。

慢性心力衰竭急性失代偿患者原有的β受体阻滞药已证实无需减量或停药。既往在这种情况下的处置，大多遵循2008年ESC心力衰竭指南的建议，β受体阻滞药宜减少剂量，病情严重者宜暂时停用，待病情稳定后再恢复使用。B－CONVINCED试验结果表明，此类患者继续应用β受体阻滞药组和停用相比较，治疗效果和临床事件发生并无差异。随访表明，继续应用者获益更多，其平均心率显著较低，3个月β受体阻滞药使用率较高（90%比76%），剂量较大，且与停用者相比均有显著差异。

（2）慢性心力衰竭新治疗药物的研究：依伐布雷定证实治疗慢性心力衰竭有效。此前的BEUTIFUL试验可能是该药首次进行的心力衰竭临床研究，主要终点事件包括死亡和因心力衰竭住院率是中性的，但亚组分析表明，那些基础心率超过70／min的患者可能获益。新颁布的SHIFT试验（2010年）结果表明，基础治疗（包括ACEI和β受体阻滞药）后心率仍＞75／min的患者，依伐布雷定可以产生有益的临床结局，从而使其成为继ARB之后又一个可能改善慢性心力衰竭患者预后的新药。这一试验也是迄今以降低心率为目标的首次前瞻性、随机对照试验，其阳性的结果表明，降低心率的确有益于心力衰竭患者的治疗效果。此种降低心率为靶标的临床研究今后亦可能在其他心血管病中进行。

直接肾素抑制药阿利吉仑对心力衰竭的疗效仍不能肯定。该药业已批准用于高血压治疗。一项在心肌梗死伴左心室功能障碍患者中评估该药对左心室重构影响的研究，并未证实对心室重构有益，反而不良事件显著增多。当然，这一研究的对象并非心力衰竭患者，观察的是替代指标而非临床结局。应用该药治疗心力衰竭的试验正在进行。

ω－3脂肪酸：过去几年一些流行病学和干预研究表明，应用ω－3脂肪酸可发挥有益的心血管作用。GISSI－HF试验表明，在标准药物治疗基础上加用ω－3脂肪酸，可显著降低心力衰竭患者的病死率（8%），对改善预后有益。推测作用的机制包括抗炎和改善血流动力学状态，抑制心血管重构和神经内分泌激活，以及抗心律失常作用等。不过，前不久刚颁布的P－OM3试验并未再次证实这一对心力衰竭的有益作用。因此，该药治疗心力衰竭是否有益，仍不能确定。

微量营养素（micronutrients）对心力衰竭的有益作用未能肯定。微量营养素是能量转送过程中的必需辅因子。此类物质包括维生素B1及氨基酸、L－卡尼汀和泛癸利酮（辅酶Q10）等。大量营养素（macronutrients）包括ω－3脂肪酸在内，其有效的应用需要微量营养素以保证能量物质理想的代谢。晚近由Soukoulis等所作的综述使微量营养素对心力衰竭的作用凸现出来。由于能量转送缺陷所致的心力衰竭，微量营养素的补充可以矫正心力衰竭中所见的缺陷。合理的应用此类药物和改善能量的利用，与优化的药物治疗相结合，可以对临床结局产生有益的影响。这方面的研究正在进行。

血管加压素拮抗药（vasopressin antogonist）这实际上是一种新型利尿药，其作用特点是利尿而不排钠。此类药以不同的亲和力与精氨酸血管加压素（AVP）受体V1a，V1b和V2相结合。V1a是血管加压素受体中最常见的亚型，分布于血管平滑肌和许多其他结构中。V1b受体分布范围有限。V2受体主要位于肾集合管系统的细胞上，可引起游离水的利尿作用。托伐普坦是一种口服的V2受体拮抗药，已批准用于伴临床上显著的高容量和正常容量的低钠血症患者。在EVEREST试验中该药降低血清钠水平和体重，并改善全身状况和呼吸困难，不过，并未能改善长期病死率。此外，该试验还表明此药的应用是安全的。可尼普坦（conivaptan）是一种静脉应用的V1a／V2受体拮抗药，已获批准用于高容量和正常容量的低钠血症住院患者。此种低钠血症多系由于AVP分泌不适当或过度。理论上，添加V1a阻滞作用可产生额外的血流动力学改善的益处，不过，可尼普坦尽管兼有对V1a和V2受体的双重阻滞作用，但血流动力学影响似与托伐普坦相类似。初步的研究也并未证实对改善心力衰竭的症状和体征可有更好的效果。

干细胞移植治疗心力衰竭：晚近的STAR－heart试验表明，经冠状动脉球囊导管向梗死区输注骨髓干细胞，与对照组相比较，3个月、12个月和5年后血流动力学指标均显著改善；平均年死亡率显著降低（0.75%比3.68%）。

六、急性心力衰竭病情稳定后的评估

一些患者住院治疗效果显著，症状缓解，出院后仍可能于短期内再住院或死亡；反之，有的患者伴严重的临床症状，甚至表现为骤发的肺水肿，或慢性心力衰竭急性失代偿患者出院后仍有心力衰竭的症状和体征，却可能长期存活。此种反常现象提示，一是需要对患者经常做动态评估和定期随访；二是需要关注患者的整体状况，除症状和体征外，还包括心脏及其腔室大小［胸部X线和（或）超声心动图检查］、LVEF及NYHA心功能分级、6min步行试验等。晚近推荐采用心力衰竭的生物学标志物BNP／NT－proBNP，如治疗后测得的水平与基线水平相比，降低的幅度未达到30%～40%，提示治疗效果欠佳和预后不良。

要评估患者的基础心血管疾病并做相应的处理。无基础心血管病的患者并不需要继续进行相关的心力衰竭治疗，但今后应避免和早期控制可导致急性心力衰竭的诱发因素。伴基础疾病的急性心力衰竭患者应积极治疗原发病。原有慢性心力衰竭的患者必须根据我国的指南进行长期和规范化的治疗。

还要对患者做定期随访，了解病情变化。出院前和随访中做好患者教育工作十分重要，我国新的急性心力衰竭诊治指南中提出了具体要求，可以参看。国外研究资料表明，良好的患者教育和随访可以提高治疗的依从性和改善心力衰竭患者的预后。

（黄 峻）