心血管疾病已逐渐成为社会问题，2005年WHO的数据表明，全球死于心、脑血管疾病的约1 700万人群中，40%～50%是心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）。虽然心源性猝死的绝对人数仍出现于LVEF正常范围的人群，但是SCD的发生率随着危险因子的增多而逐渐增加。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归，具有较高的患病率和死亡率。美国心力衰竭患者约有500万人，每年新增55万例，根据2003年我国心力衰竭流行病学推算，35～74岁人群中心力衰竭患者约为400万人。研究显示，中、重度心力衰竭5年病死率达30%～50%。心力衰竭时患者LVEF降低，SCD发生率也明显增高（图14-1）。大量研究资料表明，SCD是纽约心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的收缩性心力衰竭患者的常见死因，预防及治疗收缩性心力衰竭患者SCD的发生至关重要。多个ICD的临床研究表明，预防性置入ICD可以有效减少收缩性心力衰竭患者SCD的发生，然而，仅少数ICD置入者出现恰当放电，这意味着多数患者未从ICD中获益，造成了医疗资源的浪费。遗憾的是，目前还没有可靠的方法筛查出合适的ICD治疗获益人群，因此对心力衰竭室性心律失常进行危险分层有助于筛选出高危的患者，从而正确的应用ICD治疗。临床中常采用的预测因子如下。
图14-1 不同危险因素出现SCD的相对及绝对发生率
一、左心室射血分数
迄今为止的研究均证实，LVEF仍然是缺血性心肌病和非缺血性心肌病心力衰竭患者出现SCD的预测因子，低LVEF也是心源性死亡的预测因子，MADITⅡ研究入选了既往有心肌梗死或冠状动脉病变、LVEF＜30%的患者，研究表明ICD可降低全因死亡率。SCD-HeFT研究也证实，纽约心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的缺血性或非缺血性心肌病，LVEF＜35%的患者，ICD均可降低死亡率。基于大量的循证证据，指南推荐LVEF≤35%的患者，SCD一级预防应置入ICD。尽管LVEF是SCD的预测因子，但是用于室性心律失常的危险分层还存在不足。在CABG-Patch研究中，对于LVEF＜35%的患者，在进行冠状动脉旁路移植手术的同时置入ICD，遗憾的是在随访期间未能观察到死亡率的降低。DINAMIT研究和最近公布的IRIS研究观察了在急性心肌梗死近期置入ICD的临床获益，结果表明，即使LVEF≤35%的患者，也不能从近期置入ICD中获益。如何解释这些试验中中性的结论值得进一步探讨，CABGPatch研究可能低估了血供重建的保护作用（术后LVEF可能改善），而DINAMIT和IRIS研究虽然降低了猝死的风险，但非猝死的意外发生率增高，这表明心肌梗死后早期存在血流动力学紊乱，这些患者不能从ICD起搏或复律治疗中获益。
二、微伏级T波电交替
作为一种无创检查，微伏级T波电交替（MTWA）可精准检测出T波幅度的震荡，以便预测发生恶性室性心律失常的风险。以往的许多研究表明，MTWA对于SCD的发生具有较高的阴性预测价值，可以作为ICD置入高危人群的筛查，但是有研究不支持这一假设。在以MTWA为评估目标的前瞻性研究SCD-HeFT中，490例入选者进行了MTWA，以ICD治疗室性心动过速和心室颤动作为评估标准，经过30个月的随访，MTWA阴性、阳性以及非阴性之间的事件率无差异。MASTER研究采用相同的适应证，经过2.1年的随访也证实SCD或ICD放电与MTWA阳性无关。部分学者推荐MTWA联合EPS作为SCD的预测因子，一项566例EF＜40%的缺血性心肌病研究表明，MTWA和EPS均阴性的事件率较两者之一阳性的患者低3倍，较两者均阳性的患者低6倍。由于EPS较少应用于危险分层，单独MTWA仅有有限的预测价值和临床意义。在MTWA指导下的随机对照ICD研究尚未得出结论之前，如果符合目前的置入指南，即使MTWA阴性也不要阻止ICD的置入。
三、心电监测
传统方法记录动态心电图捕捉心肌梗死后出现的室性心律失常，虽然非持续性室性心动过速（NSVT）对于心肌梗死后SCD具有预测价值，但是对于EF＜35%的亚组人群尚有争议。MACAS研究表明，非缺血性心肌病NSVT持续10次以上可以作为发生恶性心律失常事件的预测因子，对收缩功能异常的心肌患者病荟萃分析表明，NSVT是发生心律失常事件的预测因子，与心肌病的病因无关。心力衰竭患者出现持续性VT预后往往较差，是置入ICD的明确适应证。自主神经功能异常增加了心律失常发生的风险，可以通过心率变异、心率震荡和压力反射敏感等来确定。在样本量为607例的MUSIC研究中，心率震荡与全因死亡率和猝死相关，但是大多数研究结果显示，心率变异与心力衰竭患者发生SCD之间存在相互矛盾的结果，这表明自主神经功能检查的临床应用前景并不明确。
四、体表心电图
心力衰竭患者体表心电图有助于SCD的筛查和危险分层，要特别关注QRS波及QT间期，QRS波增宽增加了心力衰竭的全因死亡率，但与SCD的关系不确定。在MADITⅡ研究中，药物治疗组QRS波宽度≥140ms是SCD的独立预测因子。QRS波延长时常需要评估是否需要进行心脏再同步治疗（CRT）以降低住院率和死亡率，这种获益可能来源于心室重构的逆转，与心律失常之间的关系不明确。QT离散度和QT变异性的临床预测价值类似，均未取得确切的结论。
五、心脏影像学检查
心脏MRI不但可以检测LVEF，还可以通过对心肌瘢痕的分析来评估存在恶性心律失常的风险。研究表明，非缺血性心肌病常存在瘢痕导致的非透壁性高增强区，数量较多、面积较大者常存在持续性VT；而缺血性心肌病常则表现为瘢痕导致的透壁或内膜下高强度区，持续性VT常出现于面积较小的病例之中。对于起源于右心室的室性心律失常患者，如MRI证实右心室流出道存在右心室局限性运动异常、运动障碍、室壁瘤或右心室收缩非同步，则提示ARVC存在的可能，其SCD的发生率远远高于特发性右心室流出道室性心律失常。
MIBG心脏显像是评估心脏交感神经活性的重要方法，对心力衰竭患者的研究表明，MIBG心脏显像异常是SCD的独立预测因子，且与ICD治疗之间明显相关。
六、结 论
心力衰竭患者尽管存在较多SCD的危险评估手段，但是LVEF仍然是最有价值的预测因子，也是临床主要采用的评估方法（表14-1）。虽然已有研究关注ICD置入者放电治疗的预测因子，但是缺乏大规模循证研究的证据。收缩性心力衰竭患者常常存在较高的室性心律失常发生率，预防和治疗这些室性心律失常能降低SCD的发生，今后还需要进一步的研究来评估室性心律失常的风险。
表14-1 心力衰竭室性心律失常风险评估汇总
（续 表）
（徐东杰 曹克将）
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