钙阻滞药（CCB）是临床应用最广泛的一类抗高血压药物。临床常用的治疗心血管病的钙拮抗药主要有二氢吡啶和非二氢吡啶两大亚类。这些钙拮抗药功能相似，具有共性，均能舒张血管平滑肌，降低动脉压，但同时它们具有多方面的不同：血管选择性，对心脏传导系统、心肌收缩力、交感活性、血流动力学、电生理的影响，药效学特性，保护靶器官的能力，对不同合并症的适用性，不良反应等。近年来陆续发布的几项长效CCB临床研究结果，进一步奠定了长效CCB在高血压治疗中的基石地位。CCB广泛应用在高血压患者治疗，有研究提示应用CCB会增加未控制高血压患者心力衰竭的发生，但应用增加高血压患者的心力衰竭的风险吗？本文将对已发表的临床试验研究结果进行分析，以期从循证医学的角度对该问题进行回答。
2000－2003年曾有4个系统回顾或者Meta分析评价了几种药物治疗高血压患者的疗效，它包括了9个试验，在27 000名患者中发生了约700个事件，CCB治疗组与其他对照组比较增加心力衰竭的发生（OR 1.25，95%CI：1.07～1.46）提示应用CCB治疗高血压较应用β受体阻滞药、ACEI或者ARB治疗增加心力衰竭的。Fiona Turnbull等分析了29个随机试验，162 341名患者，结果显示ACE抑制药，钙拮抗药，利尿药或β受体阻滞药或基础的方案发生心血管事件无显著差异。与CCB［33%（21～47）］为基础的方案相比，利尿剂［7%（－4～19）］或β受体阻滞药为基础／血管紧张素转化酶抑制药［18%（8～27）］明显降低心力衰竭发生的风险。
2006年国内王文等对应用CCB降压治疗的随机临床试验进行系统分析，入选试验的标准为以CCB为基础的降压治疗并以安慰剂或利尿药／阻滞药为对照的前瞻性随机临床试验，汇总分析包括16个试验113 035名患者，结果汇总分析表明CCB与安慰剂比较，CCBs明显减少了患者的脑卒中（31%），冠心病（13%），心力衰竭34（%）危险及总死亡（14%）。CCB与利尿药／β受体阻滞药比较，CCB则轻度减少了脑卒中（14%），冠心病危险（9%）以及总死亡12%，但增加了心力衰竭危险（5%）。
2010年Marcelo C等应用系统评价分析使用CCB治疗高血压患者的心力衰竭发生率，研究主要从8个数据库搜索，临床试验从符合以下条件中选出：①随机临床试验；②CCB与阳性对照组比较；③随机超过200例患者；④随访超过6个月；⑤提供有关心力衰竭发生数据。进行过肾移植和用安慰剂作为对照的被排除在外，并且在这些试验中心力衰竭是主要标准，属于心力衰竭临床试验。通过检索8个数据库44篇报道5 326篇参考文献，19个试验列入最后分析，其中有12个试验里的患者高血压伴发≥1个心血管危险因素，他们的平均年龄从54岁到76岁，入选者血压波动在146～194／82～102mmHg，其中有15个试验评价二氢吡啶类CCB，3个试验评估非二氢吡啶类CCB（维拉帕米），1个试验评估地尔硫
，对照组使用药物分别为ACEI阻滞药、ARB、利尿药、β受体阻滞药。其中19个试验里有11个试验中有明确心力衰竭的定义（58%），大部分诊断心力衰竭基于临床表现、实验室检查、胸部X线片和需要用利尿药或者透析超滤方法去除潴留体液。然而，在试验结束，得到很明确的心力衰竭的定义的试验只有4个，其中包括ASCOT、JMICB、IDNT和INVEST，大多数研究给出的心力衰竭的定义为收缩性心力衰竭，没有舒张性心力衰竭的具体定义。19个试验中15个试验是明确采用盲法委员会定义心力衰竭，4个试验没有给出明确的或者没有给出评价心力衰竭的委员的信息。分析结果如下。
1.CCBs组与对照组降压的效果比较，两者对收缩压的降压效果无显著差别（OR 0.02，95%CI：－0.06，0.9），但与对照组比较，CCBs使舒张压降低0.66mmHg，并且有统计学差异（OR－0.65，95%CI：1.12，－0.18）（图19-1）。
图19-1 CCBs组与对照组降压的效果比较
2.与对照组比较，CCBs组心力衰竭的发生率明显升高（OR 1.18，95%CI 1.07，1.31）（图19-2）。
图19-2 CCBs组与对照组心力衰竭的发生率
3.CCBs组分别与不同类降压药比较心力衰竭发生率的亚组分析，结果显示，CCBs与ACE-I／ARBs和利尿药组比较，CCBs组心力衰竭发生率均明显升高，分别为（OR 1.21，95% CI：1.10，1.32）和（OR 1.32，95%CI：1.04，1.66），CCBs与β受体阻滞药比较，两者心力衰竭发生率无显著差异（OR 1.01，95%CI：0.82，1.25）（图19-3）。
4.CCBs与对照组心肌梗死发生率无显著差异（OR 0.96，95%CI：0.87，1.07）（图19-4）。
5.在单纯收缩性高血压组和高血压合并糖尿病组，CCBs与对照组比较，心力衰竭发生率明显升高，分别为（OR 1.18，95%CI：1.01，1.39）和（OR 1.71，95%CI：1.21，2.41），在高血压合并冠心病组，CCBs与对照组比较，心力衰竭发生率无显著差异（OR1.11，95%CI：0.91～1.36）（图19-5）。
6.无论是非二氢吡啶类CCBs还是二氢吡啶类CCBs，其心力衰竭的发生率均较对照组明显升高，分别为（OR1.18，95%CI：1.01，1.36）和（OR1.18，95%CI：1.04，1.34）（图19-6）。
因此，Marcelo C等研究分析认为CCB在于其他降压药降压幅度相同情况下，在保护心力衰竭心肌方面处于劣势。尤其在高血压合并糖尿病患者中应用CCBs治疗可能具有更高风险，会导致心力衰竭的发生，在单纯收缩期高血压患者应用CCB治疗同样面临高风险的心力衰竭发生率。应用CCB治疗高血压增加心力衰竭的具体机制不明，可能与如下因素有关：CCB会增加儿茶酚胺的分泌，CCB的负性肌力作用，或者两者兼备，当然更多未知因素有待探索。同时该研究者也认为此Meta分析主要缺陷是部分临床试验缺乏对心力衰竭的准确定义，判断心力衰竭的在一定程度上取决于调查者。
图19-3 CCBs组分别与不同类降压药亚组心力衰竭发生率比较
综上所述，通过对已发表的临床试验研究结果进行循证医学分析，应用CCB增加高血压患者的心力衰竭的风险，并且与CCB种类无关。心力衰竭是高血压的终末并发症，希望今后有更多这方面的临床试验严格定义心力衰竭，减少临床研究的偏倚，从而得出更有说服力的循证医学证据结论。同时，需更多的基础研究探讨高血压患者应用CCB增加心力衰竭发生率的机制。
图19-4 CCBs与对照组心肌梗死的发生率比较
图19-5 在单纯收缩性高血压组、高血压合并糖尿病组、高血压合并冠心病组患者中CCB与对照组的心力衰竭发生率比较
图19-6 不同类型的CCBs心力衰竭发生率比较
（刘艳丽）
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