直立性低血压的预防和治疗

直立性低血压常和一些诸如糖尿病神经病变、帕金森病的神经系统病变同时出现。在老年人，尤其是那些在养老院中生活且服用多种药物的老年人中常见。该病治疗较为困难，神经源性的则困难更大。病因不能根治，症状表现为非特异性且随环境变化而不同，过于积极的治疗会导致显著的平卧位高血压。

一、站立时究竟发生了什么

当我们站立起来时，胸腔内的血液由于重力作用流入膈肌以下的静脉腔内。静脉本身的可扩张性及组织液的生成增多导致静脉回心血量减少，从而出现左心室充盈减少，心排血量减少，血压下降。

位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器感知血压下降后触发代偿性的调节机制（减压反射），导致反射性的心率加快、血管收缩以维持直立体位时的正常血压。该反射系统由外周的传入和传出自主神经及中枢脑干系统介导。

直立性低血压是减压反射失调、靶器官功能不良或是血容量过少的结果。减压反射弧中任何一个部分受损即引起神经源性的直立性低血压。如果仅损伤传入神经，血压下降程度较轻但合并有血压大幅度波动甚至出现严重高血压。药物可以通过干扰反射途径或靶器官功能，或是改变血容量而诱导出直立性低血压。无论是何种原因所致的直立性低血压，均可出现脑灌注不足，引起例如头晕、跌倒等相应症状。严重的脑灌注不足可引起晕厥。

二、直立性低血压的意义

直立性低血压的定义为直立后3min内收缩压下降20mmHg以上或舒张压下降10mmHg以上。突然起立时血压一过性的下降且快速回复者往往是由于脱水等良性因素引起而不是因为自主神经功能障碍。

实验室检查中，患者取直立位倾斜至少60°后观察血压的变化。在诊室里，直立1min基本可检出所有直立性低血压患者，而直立2min以上有助于评估病情严重程度（严重者血压进一步下降）。直立3min后出现低血压的患者少见，一般之前即会出现反射性晕厥前症状或轻微的交感神经功能障碍症状。

三、神经源性及非神经源性病因

直立性低血压可由神经源性和非神经源性病因所致。

神经源性直立性低血压可由神经病变（糖尿病神经病变、自身免疫性神经病变等）或中枢损伤（帕金森病、脑萎缩等）所致。低血压的表现、严重程度和进程对于帕金森病的诊断和一些例如脑萎缩和酒精性痴呆（Lewy body dementia）等预后不良的疾病鉴别非常重要。

非神经源性的病因包括心源性（心肌梗死、主动脉瓣狭窄等），血管内低容量（脱水，肾上腺功能不全等）及血管扩张（发热，全身性肥大细胞增多症等）。

导致直立性低血压的常用药物有利尿药，治疗前列腺肥大的α－肾上腺受体阻断药，抗高血压药物及钙通道阻断药。胰岛素、左旋多巴和三环类抗抑郁药物也可导致易感患者的血管扩张和直立性低血压。Poon和Braun在对退伍老兵的回顾性研究中发现，氢氯噻嗪、赖诺普利、曲拉唑酮、呋塞米和特拉唑嗪最易引起直立性低血压。

四、直立性低血压在老年人中常见

直立性低血压的发病率随着研究人群的特征（年龄，药物服用情况，与该疾病相关的并发症情况等）不同而有不同，但在老年人中发病率较高。养老院中老年人发病率（68%）较在社区内生活的老年人发病率（6%）明显升高。这种情况可能和养老院中的老年人有包括神经系统和心脏病在内的多种疾病且服用较多可能导致直立性低血压的药物有关。

五、血流灌注不足及代偿过度的临床表现

临床症状主要是由脑血流灌注不足，脑供氧减少所致的头晕、眩晕、乏力、思维不能集中、头痛、晕厥等症状，以及自主神经系统代偿时过度反应所致的心悸、寒战、恶心、指（端）发冷、胸痛和晕厥等。

症状中头晕较为常见，但老年人中诸如思维不能集中，乏力，颈部不适等症状亦不少见。老年人中反复出现的不能解释的跌倒也可能是直立性低血压所致的晕厥表现。

六、病因决定预后

直立性低血压仅是一个症状，其预后取决于病因，疾病严重程度及自主神经系统和非自主神经系统在疾病发生中的作用。锥体外系和小脑受损的病人（如帕金森病，脑萎缩等）自主神经系统受损的表现出现越早，症状越严重则预后越差。

高血压合并糖尿病的患者如出现直立性低血压死亡风险明显增加。在老年人中，舒张期直立性低血压和血管源性死亡风险增加相关。

七、治 疗

直立性低血压的治疗目的是提高患者直立位时的血压，避免平卧位时的血压增高，减轻症状，延长患者能够直立的耐受时间，改善其日常活动能力。目前没有特殊药物可以同时达到这些目标，单纯的药物治疗也是远远不够的。

基本的治疗包括收缩血管、扩容、穿腹带及体位姿势的调整等。对病人进行直立应激源和前驱症状的教育可使其改变生活方式以最大程度的减少和控制直立的应激。

因为治疗的主要手段是扩容和血管收缩，所以在减轻症状的同时出现平卧位血压增高是在所难免的。

治疗首先要确诊，必要时减量服用甚至停用那些可能会导致或加重疾病的药物。同样，有可能引起或加重症状的其他情况（如贫血等）也应考虑并加以控制。

首先采用非药物性的治疗措施。各种措施的采用无顺序要求，以病人的方便安全为主。主要方法是通过增加血容量（饮水和食盐的大量摄入），减少夜尿（床头抬高），减少静脉储血量（穿腹带，加强体育锻炼等）或是诱导压力反射（喝冷水）。

若低血容量是主要的病因，而病人不能摄入足够盐类或摄入后血浆容量并未增加，可考虑使用氟氢可的松。低血容量未经纠正时血管收缩药的疗效下降。溴吡斯的明（Mestinon）被公认为仅在站立位时有血管收缩作用。但由于它作用较弱所以只能用于非药物治疗效果欠佳的轻症患者。另加小剂量的米多君可增强其效果。重症患者可单用米多君或联合氟氢可的松治疗。

我们采用A到F的记忆方式来总结治疗措施。字母顺序是为了方便记忆所有的治疗措施，不代表治疗方法的先后顺序。

A：腹部压迫（Abdominal compression）

在去肾上腺能神经支配的血管床中，血管容量增加，外周静脉储血量增加。对容量性血管的压迫（下肢及腹部）可以减少直立时静脉容量，提高外周阻力。

直立时，健康成年人有大约500ml血液转移至下肢，所以，对于直立性低血压患者来说就导致了血容量的相对不足。因为内脏肠系膜静脉床储血量可占全血容量的20%～30%，而腓肠肌及股部的静脉容量相对而言较少，所以单纯的下肢压迫和腹部压迫相比效果差一些。但是能明确改善直立性低血压症状的紧身衣物和长筒袜不易穿着且不舒适，而一些病人单用腹带即可明显获益，所以，腹带在减少静脉储血量的治疗中应首先考虑。

在实验室研究中，Smit等发现，能在腹部加压15～20mmHg的弹力绑带即可增加直立位血压11／6mmHg，这一数字和战斗机飞行员预防空中激烈翻滚时产生晕厥所穿的重力服充气至20mmHg时的效果（增加17／8mmHg）相当。压力更高的重力服则效果更为明显。

在实际运用中，绑带必须紧到施加一定的压力。在早晨起床前穿上，平卧位时解开以避免平卧位高血压。优点是起效迅速，疗效易评估，可用于那些只在间断性直立时间延长时需要控制症状的患者的基础治疗。绑带较易合身且在大多数体育用品商店或是网上均有销售。

当单用腹带不能缓解症状时，可通过穿延伸至股部近端或腰部的紧身衣以进一步压迫下肢静脉。

B：快速大量喝水（Boluses of water）

快速喝下两杯500ml的凉水可以增加血浆容量。同时可在几分钟内诱发由去甲肾上腺素介导的升压反射，使站立位收缩压上升20mmHg以上，持续2h，改善症状和患者的耐受力。该措施可用于购物等需要延长站立时间的情况。

B：抬高床头（Bed up）

直立性低血压患者的床头必须抬高10°～20°或10cm左右以减轻夜间高血压和减少夜尿。白天患者必须维持有足够的直立应激（如治疗位活动）。若患者经历反复的倾斜位锻炼，可能会因为静脉舒缩张力的增加而使直立性低血压的症状逐渐减轻。

C：对抗措施（Countermaneuvers）

生理性对抗措施包括腰部以下每次持续30s的肌肉等长收缩以减少静脉储血量，提高外周阻力，增加静脉回心血量。这个措施可以帮助在日常活动中维持血压稳定，所以在不能耐受直立的症状初发时及直立时间较长时采用。

特殊对抗措施包括：

足趾上抬

小腿交叉及肌肉收缩

大腿肌肉收缩

弯腰

就地慢跑

腿部抬高

D：药物治疗（Drugs）

米多君：血管升压药，在治疗神经源性的直立性低血压时安全且疗效肯定，可提高直立位时收缩压，减轻头晕症状，增加直立及行走的耐受时间。起始剂量为5mg，3／d，大多数病人的最佳反应剂量为10mg，3／d。该药持续起效时间较短（2～4h），所以在起床前，午餐前及下午6时前服用。下午6时以后应避免服用该药，以免出现夜间平卧位高血压。同时，若出现平卧位或坐位血压高于180／100mmHg则可停药1次。该药的主要不良反应为平卧位高血压，头皮感觉异常及毛发运动反应（鸡皮疙瘩）。另外，诸如此类的血管收缩药在血浆容量下降时疗效不佳。

氟氢可的松：合成的盐皮质激素类药物，可增加血容量，提高血管α－肾上腺素受体敏感性从而产生升压效应。在患者不能摄入足量盐分或摄入足量盐类后血浆容量不能有效增加或对米多君治疗反应不佳时适用。常用剂量为每天0.1～0.2mg，对于难治性直立性低血压病人可增至每天0.4～0.6mg。若病人出现体重增加较快（1.2～2.3kg）及轻微水肿，则说明血浆容量已补充足量。但是，鉴于该效应，此药禁用于充血性心力衰竭及肾衰竭患者。可能的不良反应还包括严重的低钾血症和平卧位高血压。建议对患者尤其是药量较大患者、对药物耐受性较差的老年患者及和米多君联合应用的患者加强血钾及平卧位血压监测，高钾饮食。

溴吡斯的明：胆碱酯酶抑制药，可提高升压反射通路中交感神经节处的递质传递效果。该通路主要在直立时激活，故该药物可改善直立时低血压状况，增加外周阻力而不加重平卧位高血压。同时，该药物升压效果平和，适用于轻到中度的直立性低血压患者。起始剂量为30mg，2／d或3／d，可渐加至60mg，3／d。联合应用5mg米多君（注意避免平卧位高血压）可增强疗效。该药的缓释片剂（180mg）服用时每天1次，较为方便。主要的不良反应为胆碱能样作用（腹绞痛，腹泻等）。

若患者正服用可导致直立性低血压的药物，则考虑停药，减量或使用其他替代药物。对于老年患者，特别要注意抗帕金森病药物、硝酸盐类药物、抗抑郁药、利尿药、抗前列腺肥大药物及高血压降压药物的应用。

E：宣教（Education）

从单一措施来看，宣教是正常控制直立性低血压的最重要因素。宣教涉及内容如下所述：

患者须被简单告知体位改变时正常血压的维持机制及直立性低血压出现的症状。

患者必须意识到对于其潜在的病因无特殊治疗，而单靠药物治疗是远远不够的。

患者须被告知非药物治疗途径及意识到他们服用的其他药物可能会加重症状。

同时，患者应知道哪些情况下血压会下降及其机制。这些情况包括长时间或静止性站立，乙醇摄入（导致血管扩张），高糖饮食（导致内脏肠系膜静脉储血增多而出现餐后直立性低血压），夜尿增多导致清晨起床时直立性低血压，大量运动导致肌肉血管舒张，过热（气温过高或热水浴）导致皮肤血管舒张，体位突然改变及长期卧床。通过指导，病人很容易掌握这些因素。同时，病人还应知道出现症状时如何应对，如何减轻夜间高血压的发生及如何改变生活方式。采用自动血压计在不同体位应激的情况下记录平卧位及直立位血压变化曲线可以帮助鉴别症状的加重究竟与直立性低血压还是和其他机制相关。一旦病人发现可以主动掌控局面，他们对于战胜疾病的信心就大为增强。

E：锻炼（Exercise）

轻度的体育锻炼可以通过减少静脉储血量和增加血浆容量提高体位改变时的耐受性，缺乏锻炼则会加重直立性低血压的症状。直立位时的锻炼可以增加此体位时下降的血压，平卧位或坐位的锻炼（游泳，脚踏车等）同样有益。建议患者行等张运动锻炼（轻量级举重等）而非等长运动（静止体位负重等），因后者在运动中的不良应力及憋气会减少静脉回流。

F：扩容（Fluid and salt）

维持足够的血浆容量是战胜疾病的关键。患者必须每天摄入液体5～8杯（1.25～2.5 L）。许多老年患者饮水量不足。患者每餐至少应饮水1杯，其他时候至少饮水两次以确保每日饮水量在1升以上。盐分的摄入以每天10～20g食盐为宜。盐分应达到最大耐受剂量以帮助摄入水分潴留。然而，对于严重的难治性的平卧位高血压，未经控制的高血压及合并有间质水肿（心力衰竭，肝衰竭）的患者，该措施的采用应更加小心。一部分患者对盐分的增加较为敏感，单增加盐分摄入即可控制症状。若对过咸食物不能适应，可用特制汤、椒盐饼干、薯条或是0.5～1.0g的片剂替代。患者在摄入高盐食物时若合并氟氢可的松治疗则需要高钾饮食，例如水果（尤其是香蕉）和蔬菜。同时，合并治疗时容易出现持续的平卧位高血压，此时可采用措施。通过24h尿钠含量可以检测水分和盐分的补充是否适量，尿钠少于170mmol的患者可以每餐增加1～2g食盐摄入。

（孔祥清）