通过改进患者依从性改善预后

随着心血管诊疗技术的不断进步，高脂血症、高血压病、心力衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种心血管疾病的治疗效果均较前显著提高，这很大程度上归功于多种药物及方式的联合治疗。即使在心脏介入治疗或冠状动脉旁路移植方面要想使患者长期获益，也需要围术期和出院后服用相关药物。患者服药的依从性与其预后息息相关，因此在临床实际工作中有效识别依从性差的患者并加以改进在各级心血管医护人员的临床工作中显得尤为重要。

一、患者依从性的概念和分类

患者依从性是指患者对医嘱的服从或遵从，是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动，即患者服药行为与医嘱的一致性。亦有学者将其定义为“指一个人所选择的行为与临床医疗处方的一致性评价，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标”。Trostle等人将患者对药物治疗的非遵从性分为3类：出院后或门诊治疗完全未实施，占10%～20%；无原因间断已经开始的治疗方案；因过分关注药物的不良反应而停药。上述的每个因素在患者的非遵从性及随后出现的继发问题中都具有重要作用。

二、依从性与预后密切相关

严格控制高血压和高脂血症能显著降低患者的死亡率。4S研究（Scandinavian Simvastatin Survival Study trial）是心血管领域第一项证实单一药物治疗可以显著降低患者的全因死亡率。ASCOT-LLA（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm）研究结果显示对既定治疗方案依从性＜20%的人群中，其卒中、心肌梗死和心绞痛的发生率增加1倍。依据统计结果推算若患者对降压和降脂治疗的依从性从部分依从（20%～80%）增加至理想依从（＞80%），每100 000例患者可以避免发生800例心肌梗死和600例卒中，或者说在患者的依从性改进后，每70例患者可以减少1例主要不良心脑血管事件的发生。2006年发布的PREMIER（prospective registry evaluating myocardial infarction：events and recovery）研究发现在接受药物涂层支架治疗的500例患者中，约1／7的患者在心肌梗死发生后30d内就停用了氯吡格雷，尽管医生已建议其应持续服药至少3～6个月。随访1年后发现，依从性较差的人群其死亡率为7.5%，较依从性好的患者高出近10倍，因心脏原因再住院的比率也高出约50%。同样，类似研究也发现置入支架后的患者因停用阿司匹林导致ST段抬高型心肌梗死的发生率增加1倍。

在心力衰竭患者的治疗中，药物治疗和生活干预同等重要，对患者的依从性（包括药物治疗及生活方式干预）提出了更高的要求。临床工作中也常因患者依从性差使心力衰竭的治疗面临挑战。对1988－2002年的18项临床研究结果进行荟萃分析发现患者对药物治疗的总体依从率仅80%左右，而对饮食和入量限制等生活方式干预治疗的依从率仅50%～70%。其中，纳入1 500例心力衰竭患者的7项临床研究中，近1／3的住院患者是因为其对药物治疗或饮食控制的依从性差所致，还有约15%的患者因血压控制欠佳入院。

在心血管疾病谱中，许多疾病都需要多种药物联合治疗或多种治疗手段联合干预，患者对治疗的依从性直接决定了治疗的效果及疾病的预后。

三、影响患者依从性的因素

1.缺少医患之间的有效沟通 讨论患者依从性应从医患之间的沟通开始。2006年的一项研究中，Tarn等人就患者对医生新开药物治疗的反应进行了客观评价，结果显示在患者的抱怨中，患者不了解治疗名称和治疗目的的占95%，相对而言，患者更少讨论服药的频次或时间（63%）、不良反应（67%）、药物治理的持续时间（17%）。医生能够在开处方或在患者出院时对患者进行有关治疗方案的目的、注意事项及药物持续时间等方面进行有效沟通，可以显著提高患者的依从性及其接受药物治疗和（或）生活方式干预的程度。

2.患者缺乏医学相关知识 目前患者对有关心血管药物治疗的一些错误观念尚未得到纠正，导致患者对医嘱不依从。如认为高血压病无症状不需服药，这些患者对高血压的危害认识不足，不了解无症状期高血压的危害，错误地认为无症状期高血压无需治疗。大多数高血压患者不了解高血压需要终身治疗，通过服药血压降至正常后就自动停药，停药后也不再监测血压，直至下次因血压升高出现身体不适或心脑血管并发症时才开始再次治疗。再如心力衰竭的患者在症状得到有效控制后就认为不需服用相关药物及限制水钠的摄入等，直至因心力衰竭症状加重需再次住院。当然，这些现象的存在与医患之间缺乏良好沟通有关。由于患者对心血管疾病缺少了解并缺乏对规范治疗重要性的认识，不重视坚持服药治疗，导致服药依从性下降。

3.心血管疾病需要多种药物和（或）多种方式联合治疗 心血管疾病的现代治疗模式是强调药物的联合治疗，有时在药物治疗的同时必须附加其他治疗方式。国外的一项统计结果显示，在1998－2001年，平均每位心力衰竭住院患者在出院时的带药数量增加了12%，为7～8种药物，共11个剂量。更有甚者，有10%的患者平均每天的药物剂量总数超过18个。随着心血管领域现代诊疗技术的不断进步和发展，涌现出多种新的治疗方案，如冠状动脉介入治疗、扩张型心肌病的心脏再同步化治疗等，药物治疗的剂量及服药时间也在循证医学的指导下较前有很大改变。这对患者提出了很高的要求，用药种类越多、每日用药次数越多、方法越复杂、疗程越长，患者的服药依从性则越差。有的患者尤其是老年患者有其他的并发疾病，如糖尿病、冠心病等，需联合使用2种或2种以上降压药或者降糖药等，联合用药的药物种类很多，次数也多，过多的药物时间长了就会成为一种负担，从而导致服药依从性下降。超过8 000例患者参与的一项大型临床研究显示在接受降压和调脂治疗后，随访至6个月时仅有1／3的患者服用相关药物超过80%。倘若再增加2种药物，患者的依从性则又下降28%。随着治疗方式的复杂化及药物种类的增加，患者对治疗的顺应性会进一步下降。

4.药物不良反应的影响 患者往往非常关注药物的不良反应，不管这种不良反应是否被证实。若患者对药物不良反应所产生的担忧没有解除就无法根本解决患者依从性差的问题。如接受ACEI类药物治疗的患者中5%～35%的主诉慢性咳嗽，这一比例很高。但前瞻性的随访发现仅约3%的患者出现的咳嗽症状真正与ACEI药物有关。患者因接受长期双重抗血小板药物治疗过程中出现轻微出血（如鼻出血等）也是降低患者依从性的潜在原因。一项有5 300例急性冠状动脉综合征患者参与的临床研究发现，单独服用阿司匹林时，仅1%的患者因轻微出血而停药。近来又有研究显示，近2 400例患者因冠状动脉内置入支架服用阿司匹林和氯吡格雷，随访发现1／4的患者出现轻微出血，从而导致约5%的患者自行停用阿司匹林及超过11%的患者停用氯吡格雷。这一单中心研究结果同前面所述的PREMIER多中心临床研究结果一致。有的轻度高血压患者，治疗前并没有症状，服药后由于出现或多或少的不良反应，产生不适症状，如钙拮抗药所致的双下肢水肿，他汀类药物对肝功能的短暂影响，使患者产生了误解，或因恐惧、担心发生其他相关危险，而自行减量或停药，不能接受长期维持用药，由此会导致患者服药依从性下降。不良反应的发生率与早期中断治疗之间有着明显的联系.

由于文化传统等因素的影响，在药物不良反应中最不被重视的便是因药物治疗导致的性功能下降或障碍。心血管疾病患者本身的性功能障碍发病率就很高，如冠心病患者的发病率为40%～60%，心力衰竭患者中占75%～90%，但患者和医生都不愿重视这一问题。尽管80%的男性患者和65%的女性患者有想同医生交流的愿望，但在实际问卷调查中仅43%的男性和13%的女性患者提及性话题。另外，当心力衰竭患者被医生告知需注意阿替洛尔在性功能方面的不良反应后，患者发生性功能障碍的比例高达31%，但在不了解上述不良反应的患者中发病比例仅3%。尽管性功能障碍的话题不是本文所讨论的主题，但因心血管疾病或药物治疗导致的性功能障碍对患者依从性所发挥的作用应引起足够重视。

5.患者的抑郁状态 抑郁与心血管疾病密切相关且对患者的依从性产生巨大影响。心力衰竭患者中约1／3出现不同程度的抑郁，新近发生的心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者中抑郁的发病率与心力衰竭患者相似。甚至轻度抑郁也会对患者的依从性产生意想不到的影响。远程监控结果显示无抑郁的急性冠状动脉综合征患者自行停药的比例为15%左右，而轻度抑郁的患者停药比例就会翻倍达到30%，中到重度抑郁的患者自行停药比例约37%。因此，患者是否合并抑郁对患者依从性的影响远较抑郁的轻重程度所带来的影响严重。

6.不同年龄阶段社会及生理因素的影响 年轻患者常因工作繁忙、工作压力大、社交活动多、生活不规律而不能长期按时用药。随着年龄的增长，老年患者则常因记忆力、认知分辨力及理解力下降，加之常合并有其他不同系统的慢性疾病，故所需服用药物种类繁多，易对药品的名称、剂量、使用方法、服药时间和频次记忆不清，从而导致漏服和误服等，从而导致服药依从性下降。

7.医疗费用的影响 尽管我国目前实施的多种医疗保险方案基本覆盖了大多数人群，但因地域和经济条件等方面的差异，仍有许多患者是因为经济条件限制无法承受长期治疗的较高费用，不能长期坚持服药，导致自行停药，服药依从性下降。

8.社会保障体系的制约 随着我国向老龄社会不断转变，许多老龄患者因得不到家庭及社会的帮助无法去医院就诊，导致无条件用药。从而被迫中断治疗。

四、提高服药依从性的方法和策略

1.提高患者对心血管疾病的认知 患者良好的治疗依从性与患者健康观念、知识层次及对自身疾病的认知程度密切相关。因此，无论是在医院还是在社区，医务人员都应该用患者能理解的方法与其沟通，在医疗活动中积极开展健康教育。健康教育是预防和控制心血管疾病的基础和前提，国外研究表明健康教育有利于帮助高血压患者树立正确的健康信念，从而提高依从性。对患者进行医学健康教育，提高对疾病以及相关知识的认识水平，促使其采取有益的生活方式、自觉地遵守医嘱、提高患者对药物治疗及生活干预的依从性，以延缓心血管疾病的进程，对提高患者生活质量和改善预后具有重要意义。

2.尽量减少药物不良反应的发生 医生应充分了解药物之间的相互作用，针对不同患者制订科学的个体化治疗方案，减少或避免药物不良反应的发生，增加患者的依从性；同时与患者进行有效的沟通，加强用药知识宣传指导，让患者在充分了解药物有效性的基础上明了其不良反应，以预防或避免不必要的困扰与担心。患者一般都乐意接受正确用药的指导，愿意了解药物的疗效和不良反应。预先告诉患者可能出现的不良反应和处理方法，让其有充分的心理准备，有助于提高患者的用药依从性。

3.简化用药程序 在制订治疗方案时，最好选择长效制剂如缓释药、控释药，既可避免多次用药的麻烦，又可以减少不良反应，还能增加患者治疗的依从性。近来，在心血管疾病的治疗领域出现了多种复方制剂，对简化患者用药程序和提高患者的依从性具有重要作用。荟萃分析结果显示使用复方制剂可以使患者的依从性提高20%。

4.参照患者的经济条件兼顾成本／效益比制订有效的治疗方案 医生在制订治疗方案时要考虑到每个患者的实际经济状况，对于不能承受较高长效制剂费用的患者，也可在保证疗效的前提提选择故具有良好性价比的药物或治疗方案。使病人既能长期坚持治疗，又不失治疗效果，从而提高服药依从性。

5.医患之间真诚沟通，建立和谐的新型医患关系 在诊疗过程中建立良好的医患关系，正确指导患者掌握心血管疾病的相关知识，了解疾病本身和治疗药物等因素对机体其他功能所产生的负面影响，有利于消除患者顾虑，增加患者对治疗的信心和依从性，帮助患者建立良好的健康信念。

6.完善社会保障体系 对老年患者，根据老年人身体生理状况，做好家属工作，取得患者及其家庭成员的监督、支持和参与，指导患者家属学会观察病情变化，监督指导患者服药，争取家属互动参与，提高患者依从性。加强立法和社会投入，健全和完善社会保障体系，真正做到老有所养和老有所医。

总之，患者的依从性是决定心血管疾病患者预后的重要因素。只有针对不同患者制订科学有效的个体化治疗方案，寻找影响患者依从性的原因并采取相应对策加以解决才能根本改进患者的依从性、提高疗效和改善患者的预后。

（林金秀 柴大军）