睡眠与高血压

血压尤其是夜间血压水平的小幅度升高显著增加了心血管疾病的发病率和死亡率。致血压升高的睡眠相关疾病可能会增加了心血管疾病的风险。睡眠剥夺和失眠均能增加高血压的发病率和患病率。同样的，下肢不宁综合征亦增加了患高血压的风险。观察性研究及前瞻性研究均发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重性和患高血压的风险和程度密切相关。持续正压通气（CPAP）对于严重OSA的患者的作用尚不十分确切，但对CPAP依从性好的患者可能获得更多的好处。

一、睡眠和夜间血压

血压在正常睡眠时相对于清醒时会下降。这个下降即为夜间杓型，其中部分原因是睡眠时交感神经功能下降。通常平均夜间血压与白天相比下降10%～20%，而非杓型则＜10%。

夜间血压下降幅度减少对罹患心血管疾病有独立的预测价值。Ohasama研究表明，夜间血压下降幅度每减少5%，则心血管疾病死亡率增加约20%，夜间血压对心血管疾病的预测价值大于日间血压。都柏林预后研究也发现动态血压监测在预测心血管疾病死亡率的价值优于诊所血压监测，而夜间血压是预后的最好预测因子，夜间收缩压每升高10mmHg，可使心血管疾病死亡率增加21%。夜间高血压和非杓型变化与很多临床情况相关，如慢性肾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、原发性高醛固酮血症、自主神经功能紊乱、睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征等。

血压控制率低是心血管疾病死亡的重要因素。即使血压小幅度的下降也会使得心血管疾病显著下降。从观察性研究和随机试验得到的数据表明，人群中舒张压下降2mmHg，会使得高血压患病率下降17%，冠心病风险减少6%，卒中和TIA风险减少15%。

总的来说，血压尤其是夜间血压的轻微改变，能够显著减少心血管疾病风险。因此，影响血压的睡眠相关疾病亦可能与心血管疾病的发病率和死亡率相关。

二、睡眠时间和高血压

每天睡眠时间在过去的50年间已减少了1.5～2h，并且超过30%的美国人每晚睡眠时间少于6h。睡眠与心脏健康研究发现，睡眠时间＜5h的受访者患高血压的可能性更高。Whitehall II研究对10 308名英国35～55岁服务员进行5年跟踪调查后发现，睡眠时间＜5h的女性与＞7h的相比患有高血压的风险更高。但并没有发现男性睡眠时间的长短与高血压具有某种关系。

此外，在调查了4 810位年龄介于32～59岁美国人发现，在8～10年的随诊期内睡眠时间减少（每晚＜5h）有更高的患高血压的风险。但在＞60岁的人群中并未发现此关联。

睡眠时间和高血压在＞58岁的人群中可能并不相关。在鹿特丹人群的研究和西班牙前瞻性队列研究中，均未发现睡眠时间与高血压患病率和发病率相关。但要注意的是，这种横断面研究用的是受访者自己报告睡眠时间而无客观的数值，受试者主观报告睡眠时间可能并不准确。

睡眠时间减少和高血压之间的关系似乎在中年人中最为密切。中、青年人冠状动脉风险进展评价578名年龄在33～45岁的美国人睡眠质量及5年高血压发病率和收缩压、舒张压的变化，发现睡眠时间减少导致高血压发病率的升高，每减少1h的睡眠时间将会增加37%的高血压发病率。而克利夫兰州睡眠和心脏研究发现睡眠时间少的儿童（每晚＜6.5h）患高血压前期的OR值为2.54。而且，睡眠质量差则导致收缩压平均升高4mmHg，而患高血压前期的风险增加3.5倍。

有兴趣的是，睡眠与心脏健康研究提示睡眠时间延长（＞9h）与睡眠时间为7～8h的人相比，高血压发病率反而升高（OR：1.30）。Friedman等发现睡眠时间延长与晨峰血压和更少的非杓型相关。

三、失眠与高血压

失眠所致的丘脑－垂体－肾上腺轴和交感神经系统的激活可能诱导高血压的发生。Phillips和Mannino在8 757名受试者参与的社区动脉粥样硬化风险研究中评价失眠与高血压的关系，总的来说入睡困难，易醒和醒后再入睡困难等并不增加高血压风险，但是，经过6年随诊，即使经调整混杂因素后，入睡或易醒者可轻度增加患高血压的风险。而在老年人中，失眠可能并不增加高血压的风险。在心血管健康研究中，1 419名基线平均73岁的老年人随访6年，失眠并不预示高血压发生。

Lanfranchi等用连续血压监测和脑电图分析评价了13名血压正常但患有慢性原发性失眠的受试者和13名睡眠良好者，发现相比于睡眠良好的受试者，患有失眠的受试者有更高的夜间收缩压和日－夜间杓型血压下降幅度减少，而日间舒张压和夜间舒张压也更高，然而日－夜间舒张压杓型比率在两组中并无区别。值得注意的是夜间收缩压和脑电图beta频率之间有一定的关系。

失眠会导致睡眠时间减少，而睡眠时间减少会增加高血压的风险。Vgontzas等评估了失眠和实际睡眠时间对于高血压联合作用，通过在随机抽样的1 741名宾夕法尼亚州的成年人的横断面调查发现，失眠和患高血压风险显著相关。睡眠时间＜5h与＞6h相比，患高血压的风险增加。logistic回归分析表明，失眠且睡眠时间＜5h的受访者比睡眠时间＞6h的患高血压的风险增高（OR：5.12），＞50%的患有慢性失眠的人患高血压的风险显著增高，与对照组相比睡眠时间＜6h的失眠患者并未增加高血压的风险。

有人观察了咪达唑仑和艾司唑仑治疗高血压患者长期失眠的临床疗效，发现按需服用咪达唑仑和艾司唑仑治疗高血压长期失眠安全，且可能有辅助降压疗效。因此，改善高血压患者的失眠症，间断或按需使用催眠药可能是必要的。

四、下肢不宁综合征和睡眠期周期性肢体运动

流行病学调查提示下肢不宁综合征（RLS，原称不宁腿综合征）可能与高血压相关。Ohayon和Roth通过电话随访了5个欧洲国家的18 980名受试者，发现高血压与RLS显著相关，且RLS为高血压的独立危险因素，但睡眠期周期性肢体运动（PLMS）并非高血压的独立危险因素。Phillips等通过电话访问了1 506名随机选择的美国成年人也发现高血压与RLS相关。Ulfberg等用调查问卷的方法随机调查了4 000位瑞典人，发现自称患有RLS的人患有高血压的比率更高。Winkelman等通过分析3 433名入选睡眠心脏健康研究的受试者亦发现RLS和高血压之间的关系。

然而，另外3个研究得到了相互矛盾的数据：一个为731名意大利北部的老年人，一个为701名奥地利普通社区的居民，而另一个为2 821名威斯康星州睡眠队列研究的受试者。这3个研究并未发现RLS与高血压之间的关系。实际上，这3个研究的受试者的年龄可能是重要的混杂因素。因此RLS与高血压之间的关系需要进一步更加深入的研究。

睡眠期周期性肢体运动（PLMS）同样可能与高血压相关，因为周期性的运动可能激活交感神经系统。Pennestri等评价了10名RLS患者PLMS与持续血压监测之间的动态关系，PLMS使得收缩压增加22mmHg和舒张压增加11mmHg。血压的波动在PLMS伴有微唤醒的患者要大于不伴微唤醒，提示如果PLMS伴有大脑皮质唤醒的话血压升高幅度更大。

五、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）与高血压患病率

OSA和高血压常常合并存在。大约50%的OSA患者存在高血压，30%～40%的高血压患者患有OSA，横断面研究提示中、重度OSA（睡眠呼吸暂停／低通气指数，AHI＞5／h）与高血压显著相关。总的来说AHI与高血压的患病率和严重程度有着线性关系，即OSA越严重，患高血压的风险越大。

Grunstein等报道了AHI越高，患高血压的可能性越大，即使剔除年龄和肥胖等混杂因素后。Lavie等也发现高血压的患病率和严重性随着OSA的严重程度增加，总的来说，AHI能独立于年龄、BMI和性别对收缩压和舒张压有预测价值，AHI每增加1次，患高血压的风险增加1%。威斯康星州睡眠队列研究亦证实了这个结果，研究发现AHI为每小时15次，患高血压的OR值为1.8。

在一项1 741名年龄在20～100岁的受试者研究中，Bixler等发现，AHI≥15与患高血压风险显著相关。然而，随着年龄增长，相关性降低。另一项2 148名30～70岁AHI≥15患者的研究发现经过剔除BMI、颈围和饮酒等混杂因素后患高血压的风险OR值为2.28，AHI每小时增加5次，患高血压风险增加1.25%。在睡眠心脏健康研究中，AHI≥30相比AHI＜1.5的患者患高血压的OR值为1.37。这些数据提示中、重度OSA与高血压的患病率和严重性相关。

六、持续性正压气道通气（CPAP）的降压效果

如果OSA对高血压的发生和进展有影响，那么用CPAP治疗OSA应该能够降低血压。然而，相关研究结果并不一致。这些可能与研究设计的差异、队列的类型和数量、CPAP的依从性、治疗时间长短和血压的测量准确性有关。

最近发表了4个关于CPAP治疗的随机对照试验的荟萃分析。Bazzano等分析了16项发表于1980—2006年的随机临床试验，共818名受试者，对比了CAPA治疗组（最少治疗2周）和对照组，分析治疗期间血压的变化。CPAP治疗组比对照组平均收缩压下降2.46mmHg，平均舒张压下降1.83mmHg，平均动脉压下降2.22mmHg。作者认为CPAP治疗能够有效降低血压。

Alajmi等分析了10项2006年7月之前的随机对照试验。总的来说，CPAP的作用一般但并不显著。与对照组相比，CPAP治疗降低收缩压1.39mmHg和舒张压1.52mmHg。严重OSA（AHI＞30）和CPAP依从性好的患者降压效果更明显。

Mo和He等则对发表在2000—2006年的随机对照试验进行了荟萃分析。入选标准包括治疗时间≥4周和CPAP治疗前后行24h动态血压监测。共分析了7个研究，471名受试者。总的来说，CPAP治疗降低了24h动态收缩压0.95mmHg，24h舒张压降低1.78mmHg，而24h平均血压降低1.25mmHg。总的治疗效果并不明显，而仅24h舒张压降低显著。

Haentjens等亦分析12项共572名受试者随机安慰剂对照试验。CPAP治疗与安慰剂对照组相比，24h收缩压降低1.64mmHg，24h舒张压降低1.48mmHg。降压效果白天时更大，CPAP治疗在降低24h平均血压的效果对于那些重度OSA和依从性好的患者更大。

总的来说，这4个荟萃分析提示了CPAP的降压效果并不理想，仅在重度OSA和CPAP依从性好的患者效果较好，这可能由于：第一、CPAP的依从性水平。即使在临床试验中，使用CPAP治疗时间平均每晚＜4～5h，这意味着很多患者每晚很多时候并未接受治疗，而整晚的CPAP治疗可能获取更大的降压效果。有数据表明那些CPAP依从性最好的患者获得的降压效果最佳。第二点是治疗的时间。大多CPAP的临床随机试验的治疗时间偏短，通常≤12周。如果OSA在诊断前即已出现了较长的时间，那么OSA诱导的高血压不会短时间内被逆转。尽管研究提示交感神经活性、炎症和氧化应激等通过使用CPAP能够相对较快地得以改善，而血管纤维化等改变可能对治疗抵抗或者甚至不可逆转。在前一种情况，更长的治疗时间可以获得更多的降压效果，而后一种情况，CPAP可能在预防高血压及其进展比降压更为有效。

七、OSA和难治性高血压

OSA在难治性高血压患者中很常见。在一项41名难治性高血压患者的前瞻性研究中，Logan等发现96%男性和65%女性患者伴有明显的OSA（AHI≥10／h）。而在71名就诊于阿拉巴马州伯明翰大学高血压诊所的难治性高血压患者中，90%的男性和77%女性患有OSA（AHI＞5／h）。OSA越严重，用药物控制血压的可能性越小。一项前瞻性非对照CPAP试验显示CPAP在难治性高血压患者中有显著的降压效果。Logan等报道说在11名难治性高血压患者中使用CPAP 2个月后能够降低夜间收缩压（14.4±4.4）mmHg和舒张压（7.8±3.0）mmHg。

难治性高血压患者中合并如此高的OSA患病率的原因仍未完全清楚。从相关实验的数据提示这可能与难治性高血压患者中高醛固酮活性有关。在114名难治性高血压患者中，发现与低OSA风险的难治性高血压患者相比，高OSA的患者有显著升高的24h尿醛固酮。随后的研究则发现难治性高血压患者的血浆醛固酮水平与OSA的严重性密切相关，也就是血浆醛固酮越高，OSA越严重。

难治性高血压患者中高血浆醛固酮水平致OSA之间的原因可能由于醛固酮诱导的水钠潴留，从而由于咽周水肿导致上气道阻力增加。如果这样，有效利尿后，尤其使用醛固酮拮抗药，可能会降低难治性高血压患者中的OSA的严重性。最近完成的一项研究观察到难治性高血压患者通过螺内酯治疗3周后OSA严重性大约降低50%。目前并未清楚使用其他利尿药能否达到类似的效果。

八、结 论

睡眠时血压下降。睡眠时血压下降幅度减少会增加心血管风险。长期睡眠时间减少与高血压相关，尤其在中年人。伴睡眠时间减少的失眠同样增加高血压的风险。RLS与高血压轻度相关，而PLMS会升高血压，尤其伴有唤醒的情况下。

中、重度OSA与高血压患病率相关，然而，是否增加高血压的发病率尚存在争议。荟萃分析显示CPAP治疗仅轻度降低收缩压和舒张压。OSA在高达90%的难治性高血压患者中存在，其机制可能与高醛固酮活性相关。需要更多的研究来确定如何增加睡眠时间或治疗睡眠紊乱以降低高血压患者的血压。

（许顶立 黄敏强）