经桡动脉入路冠状动脉介入治疗导引导管选择和应用

经桡动脉冠状动脉介入治疗因其创伤小，较低并发症发生率，且患者术后较高生活质量，因此此方法在冠心病介入治疗中越来越得到重视，普及也越来越广泛。但是囿于其特殊路径、较长的学习曲线，也使得许多感兴趣的介入工作者深为头痛。其中导引导管支持力不足的问题尤为重要，合适的导引导管直接决定了手术的成败。

一、桡动脉入路和股动脉入路差异分析

左桡动脉入路和股动脉入路器械的选择和操作类似，这是相对右侧桡动脉入路而言，但实际上深入分析两者还是有比较大的区别。在LAO45°体位可清楚显示，由左桡动脉途径送入的导管在送入升主动脉过程中，导管和升主动脉左侧壁（内侧）接触，而经股动脉入路导管常和升主动脉右侧壁接触。很多限制因素，如左锁骨下动脉的曲度、导管和主动脉弓所成角度、升主动脉走行决定了接触点位置。由于接触点在升主动脉左侧壁，所以自左侧桡动脉入路送JR导管选择右冠状动脉较为容易，也可以获得比较好的被动支持力。左桡动脉入路问题的关键在于左冠状动脉的处理。

对于经TFI入路造影，JL导管尺径的选择是依据左冠状动脉开口和对侧动脉壁的距离所决定的。对于右桡动脉入路，同样尺径导管在对侧动脉的接触点要稍低于股动脉入路，所以在TFI中合适的导管在右桡动脉入路TRI中可能过大。这也是右侧TRI选择导管型号较TFI小的原因，举例讲，TFI中JL4.0合适，那么在经右桡动脉入路需要选择JL3.5。在有些患者，左侧桡动脉入路即使用JL3.5也是过大，这些患者升主动脉常水平走行，又因为行左侧入路，正常在股动脉入路中JL导管和左冠对侧动脉壁接触的部分（hinge point of JL），也就是第二弯曲，在左侧桡动脉入路中却悬空在升主动脉里。由于第二弯曲悬空在升主动脉，所以即使JL3.5对其来讲也是过大，同时可以想象由于导管没有接触到对侧动脉壁，导管的被动支持力也很差。

二、导引导管支持力

导引导管提供良好的支持力是介入手术的必要条件：①导引导管尖端要和冠状动脉开口尽量同轴；②导引导管外形要能保证导管紧靠在冠状动脉开口对侧的动脉壁上；③导引导管推送杆稳定；④导引导管可以深插入血管内。首先有必要明确一下支持力这个概念。对于导引导管有两种支持力，被动支持（passive support）和主动支持（active support）。被动支持的获得是靠导管本身的外形和管径，也就是本身所拥有的支持力，如Voda、XB等导管通过第二弯曲和对侧动脉壁的线性接触而提供更大的被动支持力。被动支持力的高低，很大程度上取决于导管和冠状动脉开口对侧壁的接触情况，点接触提供的支持力小于线接触提供的被动支持力，这也是长头导管支持力大于Judkins导管的重要原因之一。主动支持力通过术者以一定操作方法来获得，比如把JR指引导管深插入右冠状动脉以获得更强的主动支持力。多数导管的外形更适合提供被动支持，但是处理一些需要强支持力的病变主动支持也是必不可少的。总之，选择主动支持和被动支持的决定因素不仅取决于导引导管的形状，还要看外径，推送杆的特性，无论你选择何种入路或者主动脉形状和冠状动脉开口的部位。需要指出当要通过深插来获得更好的主动支持时，一定要注意血管走行，直径和导引导管的形状，外径。尽量选择短头，细的导引导管以减少对冠脉的损伤。就笔者的经验来讲，6F导引导管可以提供好的主动和被动支持。7F或更大的导引导管在同样外形下获得的被动支持要大于6F导管，然而它们不适合深插操作也就较难获得好的主动支持。5F指引导管被动支持弱，但是可以通过深插以获得较强的主动支持力。现代临床使用的导引导管都注意主动支持力问题，提供软头段导管，使之可以主动深插，提供良好主动支持力。

三、专用桡动脉导引导管

经桡动脉路径不同于经股动脉路径，相同情况下，选择左冠状动脉时桡动脉导引导管型号要较股动脉路径导管小。除了注意导引导管合适型号及尺径外，一些专为经桡动脉设计的导管也是不错地选择，如Barbeau shape，Fajadet shape，RB Radial Brachial Shape等。熟悉、掌握这些桡动脉专用导管的性能可以更好地提高手术成功率。

1.Kimny Runway指引导管 是专为经右侧桡动脉冠状动脉介入所设计。导管特殊弯曲的设计（KIMNY curve）可以同时满足左冠状动脉、右冠状动脉、静脉桥血管的冠状动脉介入操作，对于主动脉根部较小的患者有Kimny mini型号可供选择。Kimny指引导管可以提供更好的同轴性和主动、被动支持力。它的特点如下：由于增加了导管弯曲的硬度所以支持力更佳；通过应用新型聚合物增加了导管塑形保持能力；通过改善导管扭控反应，采用更软和不透线导管尖端使得导管的操作更加出色。

2.Fajadet′s JF指引导管 专为经右侧桡动脉介入治疗设计，分为左右两种。其特有的Fajadet curve设计可以满足经桡动脉对左、右冠状动脉的介入治疗。Fajadet指引导管的long-tip设计可以提供很好的冠状动脉和导管同轴性，并且提供高的导管支持力。

3.Radial Runway指引导管 是专为经右侧桡动脉冠状动脉介入所设计。导管特殊弯曲的设计（Multivessel curve）可以同时满足左冠状动脉、右冠状动脉、静脉桥血管的冠状动脉介入操作。目前该系列可以提供standard tip、short tip、high take-off tip 3种设计。该系列的结构特点和前述的Kimny导引导管大致相同。

四、增强桡动脉支持力的方法

1.增加导引导管型号 随着导引导管型号的增加，导引导管腔径增加，导引导管的支持力也有所增加。当桡动脉直径足够大时，大腔（7Fr或8Fr）导引导管可获得较强的被动支持，但不适于做深插获得主动支持，以免损伤冠状动脉；而且，桡动脉细小，一些临床试验已证实，TRI术后桡动脉闭塞的并发症发生率与动脉鞘型号成正比，可见大腔导引导管对桡动脉的损伤较大，为TRI带来了不便。

经桡动脉介入器械不断改良减少了TRI术创伤，提高患者舒适度。桡动脉专用亲水涂层鞘管大大减少了桡动脉痉挛发生率，减少患者术中疼痛不适感。常规6F动脉鞘管外径要较6F导引导管外径大1～2F，动脉鞘管外径成为限制较大导引导管应用的一个因素。新近开发应用的Asahi无鞘导引导管系统更是大胆抛弃了动脉鞘管，对桡动脉损伤大为降低，桡动脉应用更大尺径导管及复杂操作（经桡动脉旋磨术）成为可能，降低TRI术后桡动脉闭塞发生率也是其另一吸引之处。介入治疗微创化始终是我们追求的目标，经桡动脉应用5F导引导管处理复杂冠状动脉病变已得到广泛应用，在日本4F导引导管正在验证应用。

2.子母导管技术（a child in a mother technique） 通过操控导管、深插技术可提高主动支持力。5Fr导引导管被动支持力很弱，但适于深插获得主动支持；此外，子母导管技术将5Fr导引导管置于6F或以上导引导管中，有利于提高TRI时导引导管的主动支持力，而且随着5F导引导管的深入，整个导管系统获得的支持力也相应提高，当5Fr导引导管突出6Fr导引导管10mm时，其支持力强于7Fr导引导管，并近于6Fr导引导管支持力的2倍。6F导引导管可适于大多数患者，不需超声测量桡动脉直径，可根据需要获得被动或主动支持。

子母导管中的子导管为一130cm直导管，它可以较容易的完成深插操作，进一步增强导管支持力（图45-12）。

图45-12　子母导管支持力比较

3.球囊锚定技术（balloon anchoring technique） 球囊锚定技术常见于慢性闭塞病变处理，通常是将球囊锚定于病变近段分支血管。最初球囊锚定技术是将软导丝送入分支血管，缘送锚定球囊于分支血管内，以4～8atm扩张。球囊锚定后轻轻回拉球囊导丝，这样可以大大增强主支内器械前送支持力。采用球囊锚定技术可能会损伤边支内膜，有再狭窄风险。锚定球囊尺径通常要稍稍大于分支血管，但是一定要低压扩张。

另外一种球囊锚定技术常见应用1.5mm OTW球囊处理慢性闭塞病变。如果导丝难以通过闭塞病变近段纤维帽，可以在闭塞病变近段OTW球囊扩张以增加导管支持力。也可以在球囊扩张下，行导引导管深插操作。对于较长的慢性闭塞病变，可以在病变内行球囊扩张锚定，但是需要注意避免假腔形成。

4.buddy wire技术 buddy wire技术常见于导丝通过后，球囊或支架难以通过病变。这种情况可以尝试在血管内再送入第2根支持力较强软导丝。第2根导丝一方面可以增加器械前送支持力，另外一方面可以起到“导轨”作用，以利用球囊、支架前送。

5.Tornus导管方法 Tornus导管是一种特殊设计的微导管，其主要用途为穿过较硬冠状动脉病变。Tornus导管尖端1mm为钝形设计，主要成分为铂。主体为8束不锈钢导丝，导管外径略＞1.5mm单轨球囊。Tornus导管包括两种类型：2.1F和2.6F。后者有更佳的扭控力、更易通过病变，前者在通过纡曲血管方面有一定优势。

Tornus导管较强穿越病变原因：①通过逆时针旋转导管可以获得较强穿透力；②Tornus导管不同于普通球囊，它不容易弯曲。“南都”法（Nanto）不适用撤出Tornus导管，目前可供选择方法是加长或300cm导丝。

6.其他 小尺径球囊（1.25mm）、微导管、OTW球囊的应用都可以在不同程度上改善导引导管的支持力。