风险与评估

冠心病是威胁老年人生命的主要疾病，如何提高老年人的生存率、改善生活质量，是老龄化社会所面临的挑战。心肌梗死是导致老年人死亡的常见原因，死亡率随年龄增长而升高。ST段抬高急性心肌梗死（AMI）的老年患者1年死亡率30%～40%，85岁以上和65岁以下相比，死亡增加10倍。近年来，越来越多的老年冠心病患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在获益的同时也面临一些问题。老年冠心病患者，尤其是≥80岁高龄患者的临床情况复杂，常因多种疾病并存而导致治疗矛盾，影响临床决策。老年冠心病患者的冠状动脉纡曲、成角、钙化，病变程度重，弥漫病变多，常为多支、多处复杂病变，左主干病变、慢性闭塞病变多见，使介入治疗手术难度及风险增大，术中并发症的发生率高。此外，老年人对冠状动脉介入操作耐受性较年轻患者差，PCI时的病情变化常难以预测，术者丰富的临床经验、随机应变能力和较高的介入操作水平对提高手术成功率至关重要。应高度重视老年冠心病患者的特殊性，在PCI前应全面评估患者的临床情况并慎重选择患者的治疗策略。

目前，PCI手术在老年冠心病患者中的应用越来越普遍。鉴于大多数冠状动脉介入治疗的随机临床研究多将老年尤其是高龄冠心病患者排除在外，缺乏专为老年人设计的冠心病介入治疗的临床试验，应认真评估现有的循证医学证据对老年冠心病患者的临床指导价值。本文对老年人冠心病的特点及介入治疗进展进行总结，以期客观评价介入治疗在老年人冠心病治疗中的地位。

一、老年冠心病患者血供重建的整体评价

有关老年人血供重建的随机临床试验很少。对1990—1999年间≥75岁患者接受PCI（n＝48 439）或CABG（n＝180 709）的血供重建治疗分析显示，PCI术后的住院死亡率为3.0%，CABG术后的住院死亡率为5.9%。结果显示，年龄是手术风险的主要决定性因素，决定近期和长期预后的关键是术前的功能状态，而不是冠状动脉疾病的严重程度。急诊手术、存在左心室功能障碍和既往行CABG的患者手术风险增加。苏格兰注册研究对2000—2007年行PCI手术的31 758例老年患者的分析显示，老年患者伴有其他疾病及进行PCI治疗的比例随年龄增长，手术相关的合并症增加，30d的主要心血管事件的风险增加，但长期合并症风险无增加。一项医疗保险的数据库研究显示24 461名接受CABG的80岁以上老年患者30d的死亡率为10.5%，65～80岁组死亡率4.3%。22个中心64 467名患者（其中4 306名＞80岁）的注册研究显示，CABG后的死亡率在80岁以上老年人组为8.1%，年轻组为3.0%。80岁以上老年人CABG同时进行主动脉瓣置换术（10.1%）或二尖瓣置换术（19.6%），住院死亡率显著增加。介入治疗并发症的发生率和死亡率与病例选择和患者年龄密切相关，认真进行病例选择和治疗方法可明显降低死亡率和并发症发生率，但难以避免高危老年患者发生意外事件。患者个体差异、多种危险因素、身体的综合状况以及疾病的严重程度，是影响治疗策略和转归的关键因素。

老年冠心病PCI成功率92%～99%，手术并发症的发生率高于年轻患者（9%比6%）。75岁以上患者的院内死亡率2.2%～4.0%，明显高于65岁以下患者的0.5%。术后肾衰竭和出血也比年轻患者常见。手术成功的老年患者包括高龄老年患者的长期存活率高，可有效缓解心绞痛症状。但是，75岁以上老年人的PCI术后心绞痛症状复发率高于年轻患者。在技术熟练、设备齐全和配合良好的心脏中心，老年患者与中青年AMI患者PCI手术成功率相似。合理选择器械，熟练的操作技术以及处理围术期并发症的丰富经验是保证老年PCI成功的关键。

二、老年冠心病患者介入治疗的临床证据

1.急性冠状动脉综合征（ACS） TACTICS-TIMI 18试验的ACS老年亚组分析显示，介入治疗比药物治疗进一步减少死亡和心肌梗死的发生。与年轻患者比较，介入治疗降低65岁以上患者30d死亡或心肌梗死的绝对风险（4.1%和1.0%）和相对风险（42.0%和20.4%），使75岁以上患者死亡和非致命性心肌梗死的绝对风险降低10.8%，相对风险降低56%。年龄－治疗干预试验显示75岁以上患者接受介入治疗获得更好的临床预后（P＝0.044），可有效缓解患者症状并改善生活质量；介入治疗对于65以下的患者每治疗250例预防1例死亡或心肌梗死，对于75岁以上的患者每治疗9例就能预防1例死亡或心肌梗死。GRACE研究共入选18 466例NSTE ACS患者（其中年龄70～80岁占27%，＞80岁占16%），多因素回归分析表明血供重建治疗降低患者联合终点事件发生率（6个月死亡、MI或脑卒中）和6个月死亡发生率，表明血供重建治疗改善所有的包括高龄患者预后。Gasior等新近发表的对PL-ACS研究的进一步分析结果显示，1 976例年龄＞75岁心肌梗死合并心源性休克患者早期行介入治疗比保守治疗院内死亡率（55.4%比65.8%，P＜0.001）和6个月死亡率（65.8%比80.5%，P＜0.001）均明显下降。

荷兰ZWOLLEMI研究显示，＞75岁的急性心肌梗死（AMI）患者直接PCI明显优于溶栓治疗，直接PCI的30d（4%vs 29%）和1年（13%vs 44%）的心血管事件（死亡、再梗死与卒中）发生率显著低于溶栓治疗。在心肌梗死患者的直接血管成形术（PAMI）研究中，≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发心肌梗死和死亡率更低。急性冠状动脉综合征开放闭塞的冠状动脉的整体策略－Ⅱb（GUSTOⅡb）研究表明，在70岁以上老年人中进行直接PCI降低30d的死亡率。对10个随机临床试验的2 635名患者进行分析显示，在70岁以上老年人中，直接PCI比溶栓治疗更有效降低30d的死亡率。来自全美心肌梗死调查的观察性数据表明，直接PCI比溶栓治疗的预后更好；在＞75岁患者中，t-PA治疗组死亡率是16.5%，PCI组14.4%；t-PA组死亡和致残性卒中的发生率为16.5%，而接受PCI的患者为14.6%。对心血管疾病合作项目的数据库中接受再灌注治疗的20 683名患者分析显示，老年人接受直接PCI治疗比溶栓治疗者的近期和远期预后好。PCAT-2研究者荟萃分析1990—2002年22个STEMI溶栓和PCI疗效的临床试验，PCI降低老年人（≥65岁，2 952例）30d死亡率，尤其是对于时间延迟少于2h的患者；亚组分析显示PCI降低绝对死亡率的程度随患者年龄增长而增加（＜65岁 1%；≥85岁6.9%）。PCI和溶栓治疗随机对照试验的汇总分析显示，PCI有降低死亡率的优势，脑部并发症的发生率较低，直接PCI治疗AMI的临床效果和远期预后可能优于溶栓治疗。

因此，如果条件允许，PCI比溶栓更适于老年人急性心肌梗死的治疗。老年患者往往因症状不典型来院就诊时间较晚，老年STEMI应尽可能选择直接PCI，无PCI条件的医院颅内出血危险因素低的患者可选择就地溶栓治疗或就近转诊至有条件的医院行急诊PCI，但对于≥80岁的老年患者尚待进一步临床试验证据，应高度个体化评估后决定治疗方案。对于75岁以上的老年人，PCI、溶栓治疗或保守治疗的选择应高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择。

2.高龄老年患者的介入治疗 Batchelor等进行美国国家心血管网协作研究比较了年龄＞80岁和＜80岁患者PCI近远期临床疗效。该研究为多中心、大规模注册研究，年龄＞80岁患者7 472例，＜80岁患者102 236例（平均年龄62岁）。＞80岁患者以女性和急诊患者居多，多支血管病变和左心室功能不全多见，常合并外周血管、脑血管病和肾功能不全；＞80岁患者的操作成功率略低（84%比89%，P＜0.001），死亡（3.8%比1.1%）、Q波心肌梗死（2.3%vs 1.9%），卒中（0.58%vs.0.23%），肾衰竭（3.2%vs.1.0%）、血管并发症（6.7%比3.3%），联合终点（死亡、MI和脑卒中）（4.9%比1.9%），发生率高于＜80岁患者组2～4倍；事件的发生与合并症（休克、心力衰竭、糖尿病等）密切相关，4年随访结果显示两组临床预后均明显改善。

2002年美国心脏协会国家心血管数据登记处数据显示，8 828例平均年龄84岁高龄老年PCI（75%支架）的成功率达93%，住院死亡率为3.8%。更多近年来的多项研究显示，≥80岁的老年患者PCI的成功率＞90%，已与非老年患者基本相当。Chauhan等汇总了6 286例老年患者的资料，结果表明，尽管老年患者支架术后的住院与远期死亡率，血管和出血并发症发生率高于非老年患者，但≥80岁的患者支架术的成功率和再狭窄率与＜80岁的患者相当，说明老年患者能从支架治疗中获益。

3.裸金属支架与药物洗脱支架 Groeneveld PW等2008年JACC发表了对2003年4月至12月76 525例置入药物洗脱支架（DES）以及与DES匹配的、置入裸金属支架（BMS）76 525例患者的荟萃分析，结果表明DES使患者的死亡率进一步降低，与同期BMS比较HR 0.83（95%CI：0.81～0.86），使PCI术后2年血管再通手术减少并降低急性心肌梗死患者的住院率。Douglas PS等2009年JACC最新发表的老年人冠状动脉支架临床疗效分析的荟萃分析，对650美国注册研究中心在2004—2006年262 700例使用DES（217 675例）及BMS（45 025例）患者的随访结果显示，在支架置入后30个月，DES组与BMS组比较，未校正的死亡率更低（12.9%比17.9%），心肌梗死更少（7.3／100例比10.0／100例），血供重建略少（23.0／100例比24.5／100例），卒中或出血无差异；校正后的DES较BMS组死亡率低（13.5%比16.5%，HR：0.75，95%CI：0.72～0.79，P＜0.001），心肌梗死少（7.5／100例比8.9／100例，HR：0.77，95%CI：0.72～0.81，P＜0.001），DES与BMS组比较血供重建减少（23.5／100例比23.4／100例，HR：0.91，95%CI：0.87～0.96），卒中（3.1／100例比2.7／100例，HR：0.97，95%CI：0.88～1.07），或出血（3.4／100例比3.6／100例，HR：0.91，95%CI：0.84～1.00）。所有的亚组分析显示，在30个月观察期中DES使患者持续获益。提示DES用于老年患者比BMS有更好的临床疗效，不增加出血或卒中。由于老年患者出血事件增多或因其他疾病需要停用抗栓药，而导致血栓事件发生率增加。应在术前认真评估患者的生存预期，出血风险／支架血栓风险比，慎重选择置入支架的种类。

三、老年人介入治疗的综合评估和治疗

在进行PCI前，应认真评估：如何使患者最大获益？干预什么样的病变？放什么类型的支架？如何避免造影剂带来的肾功能损害？如何平衡血栓与出血风险？如何选择多重抗栓药物（包括联合使用阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药、肝素等）？除了关注患者年龄或操作风险，应仔细评估具有高度心血管风险（心脏标记物阳性，心电图改变，充血性心力衰竭）的老年患者，在总体获益良好的前提下，选择有适应证的老年人进行介入治疗。

1.完全与部分血供重建 老年冠心病患者行PCI时，主要治疗引起大面积心肌缺血的“罪犯”病变，不完全血供重建往往可改善心肌缺血症状使患者获益，不应追求完全血供重建。对于多支病变患者，应认真了解病变的临床和预后意义，在兼顾安全性与实用性的基础上，决定是否进行完全血供重建或分次进行血供重建。据统计，33%～53%的老年冠心病患者接受完全血供重建，其中仅16%～25%3支血管病变患者接受完全血供重建。对于多支血管病的老年患者，应充分考虑手术的安全性，可选择分次、择期PCI，不应强求一次手术干预多支、多处血管病变，以避免过多使用造影剂或出现手术并发症。老年冠心病患者在PCI后需要认真坚持药物治疗，即使是不完全血供重建，如能配合积极的药物治疗，多数患者仍能保持良好的生活质量。

2.预防造影剂肾病 造影剂肾病是高龄冠心病患者介入术后最常见的并发症，高达10%。高龄是发生造影剂肾病的危险因素，老年患者较多合并肾功能异常、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等危险因素进一步促进造影剂肾病的发生。PCI前认真评估肾功能，术前、术后给予水化治疗，选择低渗造影剂，尽量减少术中造影剂用量等对于造影剂肾病的预防具有重要意义。

3.加强抗栓、调脂等综合药物治疗 对于置入药物洗脱支架老年冠心病患者，同样需要坚持12个月的氯吡格雷、阿司匹林的抗血小板治疗，以避免支架内血栓形成。此外，应根据肾功能调整低分子肝素和Ⅱb及Ⅲa受体拮抗药的用量，尽量避免因过度使用抗栓、抗凝药物而诱发出血事件。

使用他汀类药物调脂达标对老年人同样重要，老年冠心病患者均应积极地长期使用他汀类药物，以期稳定动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件及相关的死亡。β受体阻滞药降低老年冠心病患者的死亡率和心血管事件并缓解心绞痛症状，如无禁忌证应积极使用，把患者心率控制在60／min，甚至50～55／min。血管紧张素转化酶抑制药用于老年冠心病尤其是心功能受损的患者降低死亡率、减少心血管事件，如无禁忌证也应积极使用。硝酸酯类能有效缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，对改善老年患者的生活质量具有重要价值。此外，降压达标、积极控制升高的血糖对改善老年冠心病患者的预后均有重要临床意义。

（刘梅林）