狭义的“溶栓后介入”是指溶栓后经皮冠脉介入治疗（PCI），这一术语常常不甚准确。广义的“溶栓后介入”是指溶栓后行冠脉造影，根据造影结果决定是否PCI，这一策略下并非所有患者都接受了PCI。目前多数文献和临床研究使用广义的“溶栓后介入”。
一、溶栓在急性心肌梗死的治疗中仍有地位
ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者治疗学上的最大的进步是再灌注治疗，主要为溶栓和（或）PCI，接受冠脉旁路手术（CABG）的患者已为少数。再灌注治疗通过尽早开通梗死相关血管，恢复冠脉供血，挽救濒死心肌，从而降低病人的死亡率。第一项经静脉溶栓治疗的随机临床研究发表于30余年前，显示链激酶溶栓大幅度降低患者死亡率。最初的溶栓方案为低剂量链激酶持续24h静脉滴注，后来发展为剂量增高、用药时间缩短以及其衍生物的应用；随后出现纤维蛋白特异的组织酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）及其衍生物（如替奈普酶），后者的使用使单剂注射溶栓得以实现。目前国内溶栓治疗主要使用的药物还是尿激酶和t-PA。然而，与PCI相比，溶栓治疗血管开通率较低、再次心肌梗死发生率较高、出血并发症较多、禁忌证较广；而且溶栓治疗效果的时间依赖性更强，即使在12h间窗内，中后期（3～12h）溶栓已显著劣于PCI。当代指南推荐首选直接PCI为再灌注治疗手段，溶栓治疗为2h内不能实现PCI、无禁忌证患者的替代选择。因此STEMI患者接受直接PCI者越来越多，接受溶栓者逐渐减少。但是，仍有部分患者未接受任何再灌注治疗，GRACE注册研究显示其构成比约达1／3（图49-1）。国内这一数字可能更高。即使医疗水平较高的国家，也有相当部分急性心肌梗死患者不在推荐时间窗内接受直接PCI。故溶栓治疗仍有存在和发展的必要性。国内地区之间的医疗水平差距较大，符合标准可以实施直接PCI中心的为数不多，另有诸多条件限制患者向PCI中心及时转运，大部分患者难以接受直接PCI。另一方面溶栓治疗相对简便，容易迅速实施，可开通相当部分患者闭塞血管，挽救心肌，却没有被充分使用。因而我们还有大量患者在时间窗内就诊却没有接受任何再灌注治疗。故推广及时再灌注治疗，包括溶栓，仍然是值得思考的问题。
二、溶栓后PCI
溶栓和PCI除了单独使用，是否可以联合？即溶栓后PCI。这一概念很吸引人，联合治疗可能发挥各自优势，为患者带来最大获益：迅速实现的溶栓，降低因为转运等原因造成治疗延迟和心肌坏死的扩展对这类患者的影响；随后PCI，提高血管再通率，保证持续完全开通，减少再心肌梗死等并发症。
图49-1 急性心肌梗死患者再灌注治疗的使用
溶栓后PCI，根据治疗思维和预设治疗程序分类，定义清楚、被指南使用的概念有易化PCI和补救PCI。易化PCI的治疗思维以PCI为中心，程序上不放弃最快实现PCI的努力，在为PCI转送患者和术前准备的阶段（这一阶段经常超过指南推荐的120min），给予药物期望尽早开通血管，降低PCI必需的时间延迟所加重的心肌损伤。所用药物为纤溶药物、血小板Ⅱb／Ⅲa拮抗药或两者（纤溶药物减半）的联合。如果使用了纤溶药物，则易化PCI可归入溶栓后PCI范畴。补救PCI治疗思维以溶栓为中心，溶栓后观察一定时间，如果血管没有开通或开通后再闭塞，则认为溶栓失败，行PCI。非介入手段确认溶栓失败不太容易，一般使用的定义包括：开始使用纤溶药物后60～90分钟基础心电图ST段抬高最严重的导联ST段回落不足50%；缺血症状缓解不充分对临床决策也有重大意义。此外一些溶栓后PCI的概念与上述术语之界限不清，难以并列使用。如：溶栓后常规PCI，系相对于补救PCI而言，治疗思维以溶栓为中心，但是所有患者溶栓后均接受冠脉造影，必要者介入治疗。但在实践上如果造影和必要的PCI是在溶栓后立即实施，则在程序上难与易化PCI区分（图49-2）
1.易化PCI＜直接PCI 关于易化PCI，现有的证据大部分反对这一策略。Keeley等汇总分析了17项比较易化PCI和直接PCI的临床研究，总病例数4 504人。结果易化策略显著增加PCI前血管开通率，TIMI-3级血流率为直接PCI组的3.18倍。但是这一改善并未转化为持续的、临床的获益：PCI结束时TIMI-3级血流率相似，短期（大部分研究指30d，少数为院内或42d）临床终点显示为易化PCI不利：死亡5%比3%，非致死心梗3%比2%，紧急目标血管重建4%比1%，差异均具统计学意义。差异主要见于易化方案以纤溶药物为术前用药的研究。易化PCI劣于直接PCI的机制可能包括纤溶药物激活血小板、斑块内出血、PCI后血管壁内出血以及围术期出血增多等。
图49-2 药物和PCI联合治疗的3种模式
2.补救PCI＞溶栓后不介入 相反，补救PCI被明确证实有益。REACT研究是这一观点的最重要证据。溶栓失败的患者被随机分组接受补救PCI（144例）或保守治疗（141例），6个月无事件生存率分别为84.6%和70.1%，补救PCI策略显著较优。因此，溶栓失败后立即PCI已为指南所推荐。
3.溶栓后常规PCI＞较保守的策略 与补救PCI相比，溶栓后常规PCI（除去易化PCI部分）是否有益？近年来主要临床研究大多支持（表49-1）。
表49-1 急性心梗溶栓后介入策略比较的临床研究结果
CS.心源性休克；D.死亡；H.新发或恶化的心衰；I.再发缺血；M.再发心肌梗死；R.血管重建；S.脑血管意外
以样本量最大的TRANSFER-AMI研究为例，常规PCI组方案结果PCI率接近85%，溶栓到PCI的时间间隔中位数3.9h；标准策略方案，结果约67%患者接受PCI，中位时间间隔22.7h（图49-3）。结果30d主要终点溶栓后常规介入组显著较优。常规介入的获益主要来自再发心梗、再发缺血、新发或恶化心衰的减少。随访6个月仍显示溶栓后常规介入减少再发心梗的趋势。
图49-3 TRANSFER-AMI研究介入率和PCI时机
注：＊常规PCI策略要求所有患者溶栓后6h内接受冠脉造影，必要时PCI；标准策略指患者溶栓后残余或再发缺血才介入，无缺血表现者鼓励2周内造影及必要PCI；↑只有最终接受PCI的患者纳入统计，从开始纤溶药物使用至开始球囊扩张的时间间隔，以中位数（四分位间距）表示
NORDIATEMI研究呈中性结果，其溶栓后常规介入组的主要终点事件率低于较保守策略组，但是差异不具统计学意义。该研究与同类其他研究相比，样本量较小、入选患者危险分层较低、溶栓后抗凝抗血小板治疗较积极、对照组PCI率相对高（71%，常规PCI组89%）。这些都可能是结果差异未达统计学意义标准的原因。该研究对再发缺血的定义较宽松，不需要心电图证据。如果剔除再发缺血，则12个月死亡、心梗或脑血管意外这些“硬”事件的联合终点常规PCI组显著较低（6.0%比15.9%，P＝0.01）。
CAPITAL-AMI是比较的是溶栓易化的PCI与溶栓治疗的研究，所有患者接受相同体重校正剂量的奈替普酶。该研究证实了溶栓后常规迅速接受PCI（本研究中的易化PCI方案）优于保守的溶栓策略。该研究易化PCI组患者从到达医院至开始球囊扩张（D2B）的中位时间间隔为134min，其中包括随机化和使用纤溶药物的时间。这一点令该研究备受争议。按照指南推荐，如果预期D2B时间在120min内，患者应接受直接PCI而不是溶栓。
4.溶栓后PCI的时间窗 那么溶栓后间隔多长时间实施PCI合适？图49-4显示不同时间间隔的临床研究。似乎24h内的间隔时间不影响溶栓后常规PCI策略的相对获益。
如果患者溶栓后很短时间内可以实现PCI，则类似易化PCI。这种情况下患者可能接受直接PCI更有益。另一方面，心梗较长时间仍闭塞的血管，通过PCI开通的长期结果并不优于保守治疗。这一点为OAT研究所支持。进一步评估患者心肌和血管情况可能有助于治疗决策。故指南建议溶栓后常规PCI时间窗为3～24h，指这一时间窗内冠脉造影，必要时PCI。
图49-4 溶栓后常规PCI与保守溶栓策略的随访结果
三、小 结
STEMI患者的再灌注治疗首选直接PCI，不推荐易化PCI，对于没有条件接受直接PCI的患者，应争取溶栓治疗，溶栓后3～24h内接受冠脉造影和必要的PCI都是合理的，除非临床提示溶栓失败者应立即行补救PCI，闭塞3d以上的血管PCI意义有限。
（杨峻青 陈纪言）
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