多源房性心动过速心电图特征

房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的室上性心律失常之一，目前还不清楚AVNRT相关的解剖学和传导径路特征。一些研究证实，AVNRT发生可能与心脏解剖和心肌的各向异质性相关。许多证据表明，人类的房室结存在左下、右下后延伸，这种心房和房室结之间（简称房－结）的传入径路可能是慢径区形成的解剖基质，由此提出了一种涵盖各型AVNRT心动过速折返环的模型。尽管如此，AVNRT折返环仍然难以理解。近来，证据的研究进展在某种程度上驳斥了各种心律失常的传统诊断和分类标准。正确地鉴别和诊断各型AVNRT对适当的消融并避免并发症具有重要意义。本文对AVNRT的新进展，特别是鉴别规律的室上性心动过速的电生理指标进行综述。

一、心电图表现

典型的AVNRT除非存在差异性传导或传导功能障碍，一般均呈窄QRS波心动过速，QRS时限＜120ms。差异性传导通常呈右束支阻滞图形。AVNRT可能出现心动过速相关的ST段压低和R-R间期改变。AVNRT中的R-R间期交替可能与8字折返环有关，即前向激动通过下部传入径路，经过房室结到达对侧上部传入径路，形成连续交叉激动。

在典型的AVNRT中，如慢快型，逆行性P’波与QRS波相关，大多数难以辨认，或者与QRS波十分接近（RP’／RR＜0.5）。因此，P’波通常与QRS波融合，或者在QRS波的终末出现小P’波，而后者在窦性心律时并不存在。在不典型的AVNRT中，如快慢型，P’波在QRS波之前清晰可见，RP’／P’R＞0.75，提示“长R-P心动过速”。此时P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V6导联负向，V1导联为正向。在罕见的前位快慢型（anterior fast-slow）AVNRT中，下壁导联P’波较低浅。AVNRT中AV分离不常见，但由于心房和心室均非折返环的必需成分，AV分离仍可出现。如果心动过速由房性期前收缩诱发，则初始的异位P’波通常不同于心动过速时的逆行P’波。

二、AVNRT的电生理分型

由于AVNRT可以表现为不典型的逆传心房激动，使其诊断和分型变得更加复杂。电生理特点也可与多旁路类似，电生理检查可以在一些患者中诱发多种类型的AVNRT。快、慢径路传导存在明显的异质性，所有类型的AVNRT均可表现为前位、后位和中位的逆行激动。一些不典型的AVNRT病例，逆行的心房激动甚至类似左侧旁路。此时，准确的诊断显得至关重要，从而避免长时间的透视和不必要的射频损伤。

（一）典型的AVNRT

慢快型：在慢快型AVNRT中，逆行的房性激动可以出现在QRS波前、QRS波起始部或QRS波的终末，因此AH／HA＞1。最早逆传心房激动通常在His部位，而进一步标测研究显示，7.6%的典型AVNRT患者存在后侧，甚至左侧间隔部的快径路。所有病例中，并不能完全排除旁观房－结传导径路存在的可能性，但对左侧间隔部标测的研究提示，如果在AVNRT患者中常规记录左侧间隔部His电图，则可在相当一部分患者中发现左侧逆传快径。

（二）不典型的AVNRT

快慢型：在AVNRT中，快慢型占5%～10%，逆传心房激动落后于心室激动，AH／HA＜1，提示逆向传导慢于前向传导。VA间期，即从体表心电图QRS波起始部至His部位记录的最早心房激动所测得的间期，该值＞60ms，而在高位右心房该值＞100ms。以往研究显示，最早的逆传心房激动通常位于Koch三角底部，邻近冠状窦口。然而，在大量病例中进一步详细标测最早的逆传心房激动，则得出了不同的结果，发现低位房间隔或甚至在冠状窦远端存在偏心的心房激动。左侧间隔部标测也同样提示，在慢径区逆传的过程中，最早的逆行心房激动位于左侧间隔部。因此，根据慢径区逆传的标测位置，可将快慢型AVNRT分为后位、前位和中位三型。

（三）慢慢型

慢慢型AVNRT中，AH／HA＞1，但VA间期＞60ms，提示存在2条慢径路作为心房激动的前传和逆传。最早的逆传心房激动通常位于冠状窦口，但亦有左侧逆传心房激动变异（如冠状窦远端）的个案报道。在慢快型AVNRT中，有2%为“后位型”或“B型”AVNRT；VA间期延长，但AH／HA＞1。因此，后位型慢快型（posterior slow-fast）AVNRT可能就是慢慢型AVNRT。

三、鉴别诊断

窄QRS波心动过速时，AVNRT应当与房性心动过速（房速）或者旁路介导的顺向型房室折返性心动过速（AVRT）相鉴别。如果出现宽QRS波心动过速，已经除外室性心动过速情况下，可能的诊断是AVNRT或者房速伴有束支阻滞所致的差异性传导、存在旁观旁路的AVNRT，以及逆向型AVRT。差异性传导虽然少见，但可见于AVNRT，通常呈右束支阻滞，但也有左束支阻滞的个案报道。

1.AVNRT与房速 AVNRT与房室结周围起源的房速鉴别尤其复杂，当为折返机制时，对腺苷和维拉帕米敏感。

（1）体表心电图诊断标准：通过12－导联体表心电图排除房速较为困难，需要起搏操作辅助。

（2）电生理检查：

心房起搏：心动过速时，给予较宽联律间期的房性期前刺激，回归周期的H-A间期不变则不支持房速诊断。特别是，心房起搏与心动过速的A-H间期之差在AVNRT中＞40ms；在房速中，该差值则＜10ms。在高位右房和冠状窦给不同间期的心房超速起搏，用于房速与慢快型AVNRT、AVRT的鉴别诊断。高位右房和冠状窦进行心房超速起搏，第一个V-A间期变化＞10ms则提示房速。

心室起搏：心动过速由不向心房传导的心室期前刺激终止，则提示不是房速。一项有用的鉴别标准是，心动过速时，心房对室房呈1∶1传导的心室刺激停止时的反应。房速呈A-A-V反应，而AVNRT或AVRT则呈A-V反应。然而，该标准也有些例外。此时应记录His电位，因为较晚的心室V波也可以表现为A-A-V的激动顺序，而实际上则是AVNRT或AVRT的A-H-A-V激动顺序，不同于房速时的A-A-H-V。除了慢快型AVNRT时较长的H-V间期可能导致心房激动提前于心室激动外，超过心动过速周长的A-H间期也可能产生假A-AV反应。假A-V反应也可见于异丙肾上腺素导致的房室交界区自律性增加，此时交界区活动阻止了A-A-V中第二个A波向心室传导。

2.AVNRT与间隔部旁路介导的AVRT AVNRT可以表现为偏心的心房激动，而间隔部旁路可能存在递减传导和向心性心房激动，这使其鉴别诊断具有挑战性。

（1）体表心电图标准：当逆行传导相对延迟，逆行P波能够被识别时，ECG可以用于诊断。V1导联假r’波或Ⅱ、Ⅲ和aVF导联假S波提示前位型AVNRT（anterior AVNRT），准确性达100%。V1与Ⅲ导联R-P间期差值＞20ms，则提示后位AVNRT，而不是后间隔旁路介导的AVRT。心动过速时，记录到预激心搏、AV分离和束支阻滞，则有助于鉴别诊断。AVNRT可能出现A-V阻滞或A-V分离，这种现象不常见，多为一过性，但可排除旁路的存在。同样，AVNRT发作时，无论是自发的或者室性期前刺激诱发的束支阻滞，均不能改变A-A或H-H间期。发生束支阻滞时，V-A间期明显改变，则提示顺向型AVRT，且旁路位于阻滞束支的同侧。

（2）电生理检查：

心房起搏：A-H间期。心房起搏与心动过速发作的A-H间期的差值（ΔAH）可能有助于不典型AVNRT与其他类型长RP’心动过速的鉴别诊断。ΔAH＞40ms提示AVNRT，而间隔部旁路介导的AVRT或房速，ΔAH分别为＜20ms和10ms。

心室起搏：His同步的心室期前刺激：存在递减传导特性的间隔部旁路时，心动过速发作时在His束不应期内（与His电位重合或在其前50ms）给予室性期前刺激，可以提前或延迟随后的心房激动（即结外夺获）。AVNRT时，心房激动不受His同步的心室期前刺激的影响。心房节律不被重整只能提示AVNRT，但不能由此证明没有旁路，或心室期前刺激的部位距旁路较远。如果心室期前刺激的部位非常靠近房室结下部延伸，心房节律重整则可以除外AVNRT。

V-A间期：AVNRT时，心房与心室传导几乎同时开始，因此心动过速时的V-A间期短于心室起搏时。心动过速周长与心动过速时夺获心房的最长室性期前刺激间期的差值，定义为预激指数。预激指数≥100提示AVNRT，而小于45ms则提示间隔部旁路介导的AVRT。心动过速和窦性心律下心室起搏的最小室房间期比值，可能更为实用。比值在0.27～0.32提示AVNRT，在0.91～1.08提示后间隔部旁路介导的AVRT，在0.94～1.29提示前间隔部旁路介导的AVRT。心动过速与右心室心尖部起搏的V-A间期差异＞90ms，可以鉴别AVNRT与AVRT。存在多条旁路或同时存在房室结和旁路逆传时，右心室心尖部起搏获得的V-A间期可能具有误导性。心尖部起搏与后基底部起搏测得的V-A间期的差值可以用来区分后间隔部旁路（＞10ms）和房室结逆行传导（＜5ms）。窦性心律下，在His束旁起搏（Parahisian起搏）夺获与不夺获His束和右束支近端时，逆行心房激动的时间和顺序改变，也可以用于鉴别房室结与间隔部旁路的逆行传导。His束旁心室起搏，夺获与不夺获His束时，逆行心房激动的时间和顺序相同，考虑为结外传导。His束旁起搏不易操作，可能在50%的心动过速病例中无法进行。

V-H传导：窦性心律时，心室刺激呈V-H-A反应，提示逆行传导经过房室结，可用于鉴别不典型AVNRT和AVRT。然而，V-H-A激动顺序不能除外快慢型AVNRT，而传导慢于房室结的旁路同样可能产生V-H-A反应。近来，建议在心动过速时通过心室期前刺激诱发右束支型逆传（定义为V-H间期增加＞50ms）用于鉴别诊断。V-H间期与V-A间期相似，其增加均提示逆行房室结传导；但是V-H间期改变超过V-A间期改变则提示存在旁路，这是由于旁路跨越了递减传导系统所致。这一方法具有高度敏感性和特异性（接近100%），但是需要记录逆行的His束激动。

H-A间期：起搏与心动过速时H-A间期的差值（ΔHA）也用于鉴别诊断。在一项纳入84例患者的研究中，93%的患者存在逆行的His束激动，AVNRT患者ΔHA＞0ms，间隔部旁路介导的顺向型AVRT患者则＜－27ms。因此，ΔHA中位数＝－10ms在鉴别两种类型的心动过速方面，具有100%的灵敏度、特异度和预测准确性。

心动过速拖带：Ormaetxe等提出通过心室起搏拖带心动过速用于鉴别室上性心动过速。右心室心尖部刺激相对于房室交界区更加接近于间隔部旁路的插入点。因此，由于间隔部旁路的存在，AVRT的患者可在心动过速重整或拖带时出现室性融合，而AVNRT患者则不然。Michaud等提出2个附加的鉴别诊断标准：心动过速时测量V-A间期和心动过速周长（TCL），用右心室心尖部起搏拖带心动过速。心动过速时，最后一个心室起搏信号与最后一个拖带心房除极波的间隔（SA），即起搏后间期（postpacing interval，PPI）。所有的AVNRT患者SA-VA间期＞85ms，PPI-TCL间期＞114ms。不管何种类型的AVNRT（慢快型或快慢型），SA-VA间期与PPI-TCL间期标准都有效。然而传统的拖带技术并未考虑到起搏引起的房室结传导增加（即在起搏后A-H间期）有可能改变PPI。因此，González-Torrecilla等通过减去起搏后A-H间期与基础A-H间期之间的差值，对PPI-TCL差值进行了校正。PPI-TCL校正值＜110ms，提示AVRT。如果不存在间隔部旁路，右心室基底部起搏拖带可能由于基底部至房室结的距离，激动通过His-Purkinje系统远端逆行传导，导致PPI-TCL间期延长。因此，在鉴别诊断过程中，应用右心室基底部起搏拖带优于心尖部起搏拖带。近来，针对右心室心尖部或基底部起搏拖带的差异性进行了研究。右心室基底部和心尖部的校正PPI-TCL差值＞30ms，或V-A间期差值＞20ms能够可靠预测AVNRT。这一技术的主要优势在于，一旦心动过速被短暂拖带终止，V-A间期差值仍可通过最后一次起搏计算。

在右心室心尖部或者His束周围部位进行起搏拖带，并记录His束部位的逆行心房激动，通过心动过速和起搏拖带时的H-A间期比较，用于鉴别AVNRT和AVRT。起搏拖带的HA间期减去心动过速的HA间期（ΔHA）为正值提示AVNRT，而ΔHA为负值则提示存在旁路。

His旁起搏拖带时，最早的逆行心房激动在仅His束夺获与右心室和His束同时夺获时存在差异。通过His旁起搏拖带评价SA-VA和PPI-TCL间期可能有助于鉴别慢快型AVNRT和AVRT，但其临界值低于右心室心尖部起搏时的临界值（分别为75ms和100ms），很可能是由于经间隔部传导所致。这些技术执行起来比较麻烦，需要不同部位的起搏夺获，需要记录和识别逆行His束电位和局部心室电位。

许多研究对典型慢快型AVNRT的建议标准进行了探讨，但尚未检验其对鉴别快慢型AVNRT和递减传导特性旁路的有效性。在临床实践中，并非所有病例都能进行起搏等操作方法，故必须采用多个标准以鉴别特征不典型的窄QRS波心动过速。

3.AVNRT伴旁观旁路与逆向型AVRT 对于逆向型AVRT，心动过速发作时通过旁道前传、房室结逆传实现，可在近6%的左侧或右侧游离壁或前间隔部旁道（与房室结有一定距离）中诱发。Mahaim房束旁道更可能导致AVRT，或者在AVNRT中作为旁观旁路，呈左束支阻滞图形。

电生理检查：当存在窄QRS波心动过速转变成宽QRS波心动过速，且心动过速的周长和H-H间期不变，需要考虑AVNRT通过旁观旁路传导的可能性。此时，心房期前刺激不能引起增宽的预激QRS波，下一个逆传His束的明显激动和随后心房波也不能改变逆行的心房激动顺序，这种情况在大折返环存在时可能发生。目前尚无进一步鉴别的相关报道，但应用起搏拖带标准（SA-VA和PPI-TCL），即心尖部或者心尖部和基底部进行鉴别性的起搏拖带，在理论上具有吸引力，建议使用该方法鉴别逆向型AVRT和旁观旁道的AVNRT。

4.AVNRT与非折返性交界性心动过速 非折返性心动过速罕见，但仍然需要识别，因为此时导管消融导致AV阻滞的风险高于AVNRT。非阵发性交界性心动过速在过去常常被诊断成一种逐渐发生和终止的交界律，频率在70～130bpm，被认为是洋地黄类药物导致房室结延迟后除极和触发活动所引起的典型心律失常。目前，局灶性交界性心动过速可以是一种先天性心律失常，或者早期发生于婴儿开胸手术之后，但也可见于成年患者，并且这种心动过速发生于结构正常的心脏。原因是自律性和触发活动增加。ECG通常表现为窄QRS波心动过速伴AV分离，有时心动过速可以不规则而类似于房颤。电生理检查，H-V间期和AV传导曲线均正常。此类心动过速不能被程序电刺激诱发，但对异丙肾上腺素敏感。有时快速的心房或心室起搏可以诱发心动过速。心动过速发作时，H-V间期正常或增加，伴有AV分离，但后者可以被频繁的室房传导终止，最早的心房激动位于后间隔、前间隔或中间隔部位。有时，心动过速的诱发方式类似于AVNRT的双房室结反应。

在临床上，鉴别AVNRT与交界性心动过速有重要意义，因为消融后者房室阻滞风险增加。ΔHA间期（右心室基底部起搏H-A间期与心动过速H-A间期的差值）为正值提示交界性心动过速。在新近的一项研究中，AVNRT虽然ΔHA也有正值，但平均ΔHA间期为－10ms。Padanilam等描述了心房期前刺激用于鉴别诊断慢快型AVNRT和非折返性交界性心动过速。在His束不应期给予房性期前刺激，并使下一心动周期的His电位提前，提示慢径前向传导，诊断AVNRT。如果房性期前刺激立即提前His束电位，但不终止心动过速，提示快径逆传不是折返环的必须，此时提示交界性心动过速。如果房室室结无双或多反应时，这一标准具有高度特异性。

同时存在多条房室结径路诱发的非折返性房室结心动过速，是房室结心动过速的不常见机制，与反复的隐匿性逆行传导或“蝉联”现象有关。表现为室性间歇和室性间歇后AV关系恒定。

四、治 疗

AVNRT的急性发作期，Valsalva操作不能终止心动过速，静注腺苷是首选的治疗。超过70%的患者连续应用抗心律失常药物治疗无效。因此，导管消融是目前的首选治疗策略。慢径区消融或改良对典型与不典型AVNRT均有效。通常联合应用解剖学和标测方法，经右侧或左侧间隔部在Koch三角的下部或中部进行消融。多成分的心房电位或低振幅电位虽然对识别慢径区传导不是特异的，但已经成功用于指导这些部位的消融治疗。这一方法导致房室阻滞的风险为0.5%～1%，复发率约4%。高龄并不是慢径区消融的禁忌证。原先一度传导阻滞的患者消融导致延迟房室阻滞的风险较高，因此这类患者慢径区改良优于完全性消融。

（杨延宗 林玉壁）