淀粉样变心肌病

一、淀粉样变性疾病概述

淀粉样变性为病理学名词，有毒的具有糖蛋白性质的纤维物质大量在组织中沉积，在刚果红染色偏振光下呈现苹果绿色的双折射，在电子显微镜下以β－皱褶结构排列。淀粉样纤维在组织中沉积可为全身性也可以为局灶性，同时伴正常组织结构和功能的破坏，是一种常常累及多器官的系统性疾病。心肌淀粉样变是淀粉样物质在心脏中沉积、浸润所引起的心肌疾病，是多脏器损害的表现形式之一。

目前认为它是一种蛋白构象疾病，发病机制不详，与免疫、遗传、炎症等因素有关，已知至少有18种以上的蛋白可以导致淀粉样变心肌病，包括轻链免疫球蛋白（AL light chains）、甲状腺素运载蛋白（transthyretin）、急性期反应蛋白（AA）、纤维蛋白原Aa、脂蛋白A等。由不同前体蛋白导致的淀粉样变心肌病其临床表现不同，确定淀粉样变心肌病诊断分型，有助于及时治疗并确定预后。

二、心肌淀粉样变病因

临床一般分为原发和继发性：发生于结核、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、慢性骨髓炎、慢性化脓性和消耗性疾病等或发生于多发性骨髓瘤者称为继发性淀粉样变心肌房；如无以上病因则为原发性淀粉样变心肌房，多与遗传有关。其淀粉样物质的分型如下所述。

1.原发性或免疫球蛋白淀粉样变性 即免疫球蛋白轻链（AL）降解缺陷或合成缺陷所致淀粉样变性（AL amyloidosis），12%～15%的患者有多发性骨髓瘤，为目前临床最常见的淀粉样变性，此类淀粉样物质为源自骨髓异常克隆的B细胞所分泌，主要是累及肾、心脏、神经系统、肝脏及软组织。

2.家族性淀粉样变（familial A） 是一种常染色体显性遗传病，血浆前白蛋白与病变有关，累及神经系统、心脏。

3.老年性淀粉样变心肌病（senile，SA） 好发于老年人，心脏、胰腺、前列腺和大脑为其主要受累部位，组织内积聚主要蛋白成分为血浆前蛋白（SA）及类降钙素蛋白（AEI）。

4.继发性淀粉样变性（secondary AA） 系炎症反应之巨噬细胞吞噬血清AA蛋白并使之分解所致淀粉样变性，淀粉样物质是一种非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要来源于a球蛋白，少数来源于C蛋白。常继发于慢性感染性疾病如结核病、风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、慢性骨髓炎、慢性化脓性疾患或多发性骨髓瘤，主要累及肝脏、肾和心房组织，可能与心房黏液瘤形成有关。

5.孤立性心房淀粉样变（isolated atrialamyloid，IAA） 心房钠肽变异导致心房淀粉样变。

三、心肌淀粉变病理

心室肥厚是淀粉样心肌病的主要病理特征，类淀粉物质弥散性沉积于毛细血管和小动脉壁，以后逐渐扩展至细胞间心肌组织内，心肌细胞发生营养障碍、萎缩或心肌细胞完全被类淀粉样物取代，室壁明显增厚僵硬，心脏瓣膜受累后可增厚，心室腔变小，心房扩大（图64-1，图64-2）。

图64-1　例淀粉样变心脏标本：左右室壁明显增厚，心室腔狭小，ICD电极穿出室壁

图64-2　淀粉样物质在刚果红染色偏振光下呈现苹果绿色，心肌细胞被隔离扭曲

四、心肌淀粉样变临床表现

心脏淤积少量淀粉样物质颇为常见，临床多无症状且对心功能的影响甚微；多量沉积者则因心脏僵硬可造成明显的心脏收缩和舒张功能障碍。①限制型心肌病：最常见。表现为右心功能不全和周围性水肿，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。②充血性心力衰竭：患者常有心悸、气促，两肺底湿啰音系由心肌收缩功能减退所致，心衰症状可进行性加重予常规治疗多不能奏效。③直立性低血压：约10%患者可出现直立性低血压，多由血管和自主神经淀粉样变性所致，并与肾上腺淀粉样变性可能有关。④心律失常很常见：检出率为50%～85%，病变累及传导系统者，多表现为束支传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性静止，此外并可检获阵发性室上性心动过速、房颤、频发性室性期前收缩，甚至室性心动过速及心室颤动。⑤心绞痛：淀粉样变性累及冠状动脉者可引起心绞痛，约80%的患者胸前导联出现病理性Q波或P波递增不良（图64-3）。

图64-3　Ⅱ导联显示一例LA淀粉样变患者心房起搏与P波间明显分离，提示房内传导阻滞

原发性全身性淀粉样变性好发于中老年男性，该病得到诊断时的平均年龄分为55～62岁，患者血中或尿中有单克隆免疫球蛋白和骨髓瘤浆细胞增多。该病临床表现变化多端，早起诊断不易。一般存在以下症状：①特发性感觉异常，周围神经病变伴有自主神经病变；②限制性心肌病变伴心电图低电压和传导紊乱而无其他病因可查；③非血小板减少性紫癜伴皮肤硬结，挤压紫癜和眶周紫癜；④类风湿关节炎症状和显著的大关节病变（肩垫征）；⑤巨舌症；⑥出血倾向继发于孤立性获得性X因子缺乏；⑦特发肾病综合征；⑧男性患者可见腕管综合征；如有以上临床综合征，则应考虑原发性全身性淀粉样变性。未经治疗的AL淀粉样变进展很快，80%患者2年内死亡，心力衰竭症状出现后4～6个月死亡。

继发性全身性淀粉样变性是指继发于各种慢性感染性炎症性或肿瘤性疾病的病变，类风湿关节炎是最常见的好发因素，其次慢性感染也易发生。

多发性骨髓瘤合并淀粉样变性非常类似原发性全身性淀粉样变性，6%～15%的骨髓瘤患者可发生淀粉样变性，大部分患者血清中有免疫球蛋白副蛋白，且有本－周蛋白和蛋白尿中大量游离轻链。蛋白电泳和免疫球蛋白电泳见单克隆增高。

家族性心脏淀粉样病变，Skinnel1991年报道在丹麦的同胞亲缘中有5个成员有类淀粉样变性心肌病变，在40岁后发生充血性心力衰竭的症状。病变进行性发展，经过2～6年死亡。血流动力学研究符合限制性心肌病，另一同亲缘中3例有持续性心房停顿，临床表现为心动过缓、缺乏P波、心脏扩大，轻度功能减低。

五、淀粉样变心肌病诊断

1.超声检查 在本病诊断中发挥着极其重要的作用：超声心动图示左右心室腔偏小，左心室后壁及心室间隔增厚，心肌回声呈毛玻璃样，室壁运动僵直，双心房扩大，其内血流缓慢淤滞自显影，在窦性心律中可见到左心耳血栓；心房壁、房间隔及心脏瓣膜也不同程度的增厚；舒张功能指标减低，用传统的测量方法大部分患者早期左心室射血分数正常，但此时用组织多普勒及其衍生技术可以揭示出心肌收缩舒张速度明显低下的本质，部分患者在3同步显示方式中可见到心电机械分离（图64-4）。

图64-4　左图病例左右心室壁增厚回声呈毛玻璃样并左心耳血栓；右图病例房室瓣亦增厚并少量心包积液

2.心电图表现 心电图几乎所有患者心电图均不正常，表现有低电压、ST-T改变、窦性心动过速，心律失常以房室传导阻滞多见，还可见束支传导阻滞、心房颤动，偶见Q波或心肌梗死图形。超声左心室壁增厚伴心电图低电压是心肌淀粉样变的一个显著特征（64-5）。

图64-5　1例患者10年期心电图系列纪录显示肢体导联电压进行性降低

3.心肌MRI 磁共振检查对诊断全身各组织器官淀粉样变性极具价值，受累器官信号明显增高而皮下脂肪则明显衰减，心肌淀粉样变有限的应用报道显示MRI在显示和测量右心室壁厚度方面优于超声。

淀粉样变心肌病确诊有赖于心内膜心肌活检，对无条件做心内膜心肌活检的患者行肾脏、直肠黏膜、腹部皮下脂肪活检亦有助于明确诊断。

4.鉴别诊断 需要鉴别的有：缩窄性心包炎、肥厚型心肌病，特发性限制型心肌病。

（1）缩窄性心包炎：为舒张性心力衰竭，多由结核性心包炎，化脓性心包炎引起，X线胸片或CT可见心包增厚和钙化，心脏超声检查可明确诊断。

（2）表现为舒张功能障碍的心肌病：典型肥厚型心肌病表现为心肌非对称性增厚，淀粉样变患者室壁肥厚为对称性，且体表心电图提示肢体导联低电压，典型原发性限制型心肌病为心内膜心肌纤维化，心内膜增厚回声增强，部分患者见钙化。对超声表现不典型这可行口腔或肠道黏膜或腹壁脂肪活检、刚果红染色明确诊断。

六、淀粉样变心肌病治疗

淀粉样变心肌病临床少见，预后不良，尚无特异有效的治疗方法，主要是对症治疗。

1.化学治疗消除或修饰类淀粉纤维 原发性淀粉样变心肌病多主张用烷化剂和泼尼松治疗。美法仑抑制B细胞活性，减少类淀粉样物前体血清浓度；秋水仙碱可干扰溶酶体对纤维前体的摄取和降解，影响淀粉样物前体进展为原纤维的过程，也可能作用于浆细胞的微管系统阻断淀粉样物质的合成和排出；甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶，阻止尿嘧啶转变为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞DNA合成，起到免疫抑制作用。临床观察甲氨蝶呤每周5～10mg、秋水仙碱lmg／d、泼尼松20mg／d治疗淀粉样变心肌病，可延长患者寿命。

2.治疗慢性心力衰竭 尽管心肌淀粉样变均累及左心室和右心室，但许多患者常以右心充血性心力衰竭为主要表现，而左心衰竭表现相对较轻。原发性淀粉样变心肌病对传统心衰治疗药物反应差并因常合并低血压而不能耐受ACEI、β受体阻断药等；洋地黄和钙离子拮抗药都可与淀粉样变纤维结合，前者易致心律失常，后者因负性肌力作用易使心力衰竭恶化，也应慎用。可应用醛固酮受体拮抗性利尿药及长效硝酸酯减轻前负荷对症治疗。家族性淀粉样心肌病对ACEI、β受体阻断药有一定的耐受，看参考一般心衰治疗。继发于慢性感染疾病的心肌淀粉样变心脏表现较轻，治疗原发疾病为主。对房室传导阻滞者如有危及生命者，应安装埋藏式起搏器。

3.移植手术肝脏移植手术能防止疾病的进展，并可能逆转淀粉样物质在某些组织中的沉积；但当心肌严重浸润时肝、心联合移植是惟一可能有效的方法。

（何亚乐）