肝硬化心肌病

肝硬化心肌病是肝硬化患者的一种临床综合征，特点是对生理、病理和药理的应答异常和迟钝。但对心排血量增加和静息时心收缩力应答正常。多达50%接受肝移植术肝硬化患者出现心功能障碍体征。原位肝移植术后，7%～20%患者死于明显心力衰竭。本综述据现存文献肝硬化心肌病的病理生理和临床含意作一审慎评价。

50多年前已知乙醇相关肝硬化患者心排血量增加，将其归咎于维生素B1利用受损或有内源性血管舒张因子。在一系列肝硬化患者尸检中，发现有心肌肥厚和心肌细胞水肿但无冠心病、高血压或瓣膜病。随后的研究为尽管患者静息时心排血量高，但对生理（运动）和药理应激应答记录到血流动力学受损。

上述所见为当时乙醇性肝硬化的动物模型肯定，发现与心肌收缩功能减弱有关。最后从人的研究中得到证实。

本综合征为肝硬化心肌病，界定为肝硬化患者的慢性心功能障碍，特点为收缩力对应激应答迟钝和（或）舒张期松弛性改变伴有电生理异常，既往无心脏病又与肝硬化原因无关，不过有些病因（例如铁超负荷和饮酒过量）会进一步影响心肌结构和功能。

本综合征认为与门脉高压和肝硬化相关，特点是心肌功能的内在性改变。

一、病理生理

1.血管功能障碍 体血管阻力和心功能障碍：晚期肝病体血管阻力改变显著。在老鼠的前窦状隙门脉高压模型，观察到内脏动脉血管扩张，对硝普钠或异丙肾上腺素的收缩应答减弱和心肌细胞钙信号传递障碍，表明门脉血管改变和门体静脉系统分流导致肝硬化心肌病，至少部分与实质性肝疾病无关。

对比之下，窦状隙门脉高压的特点是肝窦状隙对血流的阻力增加。这种高压既有固定性成分，即结构的纤维变性破坏，又有动力性成分，即肝窦状隙肝星状细胞和纤维母细胞的收缩力改变有关。这些细胞对许多血管活性介质敏感，例如内皮素、前列腺素和一氧化氮（NO）。因陷窝蛋白表达增加。肝硬化患者窦状隙NO的生成受损，对比之下，外周动脉循环，特别是在内脏血管床，NO的流动增加，使血管扩张，其他介质还包括一氧化碳（CO）和内源性大麻素。

因此肝硬化患者静息高动力状态是对内脏动脉扩张的初期适当反应。

容量增加：肝硬化患者腹水形成前血容量已增加。随着肝功进行性衰竭，增加血容量重新分配，中心循环血容量相对下降，而内脏血管床相对增加。

再者，尽管绝对血容量增加，钠（Na＋）和水潴留通道明显激活并随肝硬化加重而更突出，主要是由于动脉进行性扩张以及血容量和血容量必须扩充的空隙二者不平衡所致（图67-1）。

2.动脉顺应性 外周动脉扩张与动脉顺应性密切相关。随着肝硬化的进展，血管壁厚度和总血管壁面积减少。血管张力亦下降，可能之由于NO生成过多或内皮功能的改变以及细胞外基质的更新，使平滑肌质量减少。大导电表达增加，钙激活钾（K＋）离子通道α亚基亦可能受到牵连，成为肝硬化血管重塑和动脉顺应性改变的原因。

图67-1　心脏反应迟钝的临床基础

在肝硬化和门脉高压的情况中，许多因素，例如容量增大，高动力性循环，都会导致电生理异常和舒缩功能的障碍。此过程亦包含心肌细胞质膜异常、生长因子、自主功能障碍。随着肝硬化晚期，这些因子造成心力衰竭。CO.心排血量 ATPase.腺苷三磷酸酶

二、流行病学、自然病史和临床表现

现有的肝硬化心肌病信息不多，原因是静息时其心功能接近正常，难以诊断，大部分患者是因肝功能衰竭出现舒张功能心力衰竭或高输出量心力衰竭时才作出诊断（表67-1）。所以实际患病率无从知晓，因此，其自然病史所知不多，毫无疑问。此病耐受性好，历数月至数年而无症状。在大多情况下，其症状不易与其基础病鉴别。同样就治疗应答和预后而言，其自然病史亦不清楚，尽管血容量绝对超负荷，但肝硬化动脉顺应性增加会促发功能性低容量（前负荷减少）。肝硬化心肌病心脏应答迟钝无法克服由于动脉扩张所致的有效循环容量的下降。反过来，内脏动脉扩张消除心室负荷，但可掩盖心室功能不全。自主神经障碍以及容量和压力感受器反射受损可造成心脏应答迟钝。在四氯化钙肝硬化模型，用生理盐水快速纠正功能性低血容量会造成心排血量迅速下降。此实验在人，由于经颈静脉肝内门体静脉系统分流（TIPS）或肝移植术后造成静脉回流快速增加，必然造成心力衰竭或肺高压的后果。因此，肝功能进行性失代偿导致内脏动脉扩张，虽有利于减轻心脏负荷，但掩盖了心功能不全。事实上，超声心动图常显示失代偿肝硬化患者心功能正常，不过，生理或药理应激，细菌感染（例如，自发性细菌性腹膜炎），TIPS，或肝移植术都可以揭露心功能改变，令肝硬化心肌病真相毕露。

肝硬化心肌病临床表现特点是心功能改变多种多样（图67-2），可以明确地看作一种高输出量心力衰竭（表67-1），不过产生这种异常变性时顺序不能充分界定。

表67-1　肝硬化心肌病临床表现

LV：左心室

电生理改变：已知肝硬化有多种电异常（Q-T间期异常、电机械不协调，变时性功能不全），其发生似乎与自主神经系统障碍［交感神经系统（SNS）缺陷和迷走神经受损］、严重门脉高压、肝功能不良、细胞因子和内毒素相关。这些电的改变与肝硬化病因无关。

1.Q-T间期延长 众所周知Q-T间期延长增加室性快速性心律失常的危险。Q-T间期延长（＞0.44s）甚至可见于门脉压轻度增加和有门脉高压无肝硬化患者。而插入TIPS后QT间期可进一步延长。K＋通道异常和交感肾上腺素能过度激活，二者都可导致Q-T间期延长。

Q-T间期弥散见于严重肝功能不良相关，并随昼夜而变，可能是反映自主神经张力、循环状态、呼吸和氧需求的昼夜变化。仅50%患者肝移植后可自行纠正Q-T间期。目前根据心率和其他肝相关参数重计Q-T间期能更好地分辨出Q-T间期的改变对肝硬化病人与心脏相关的发病率和死亡率的作用。根据某些作者意见，Q-T间期延长可能是一个重要指征，有助于鉴定肝硬化患者患肝硬化心肌病的危险性。

图67-2　临床与仪器检查异常与心功能关系的临床观

根据临床心电图（EKG）和超声心动图异常可识别肝硬化心功能进行性恶化，其严重程度可判断当时心力衰竭的严重度；CO.心排血量

2.电与机械不协调 据报道用加压素治疗静脉曲张出血或进行血浆置换时，慢性结扎门静脉，使L-型钙通道密度下降，可减少兴奋－收缩耦联。兴奋－收缩耦联异常亦见于Q-T间期延长的肝硬化患者，与心室肌钾离子通道功能不良有关。细胞内钙（Ca2＋）和细胞外环境钾变化的作用，特别是静脉曲张出血和输血后对调节电机械不协调还未完全明了。

3.变力性和变时性功能不全 据一项无腹水肝硬化患者的研究，钠负荷使收缩末期容量增加，即使静息时血流动力学相对正常亦如是。产生腹水后，即使后负荷（动脉扩张）或前负荷（静脉回流）减轻，收缩功能障碍的证据更为明显。代偿性肝硬化的高血压和血压正常患者二者都显示心脏指数下降和体血管阻力增加。这些数据认为“泵衰竭”是最根本原因。肝硬化患者经适当的运动、药物输注或体位改变后，其增快心率或提高左心室射血分数的能力显示迟钝。其他研究跟肝硬化患者输注心房利钠因子时，尽管心率增加，但心搏量和心脏指数下降，亦证实了前述的数据。

造成心脏对运动应答降低另一原因是最大心率下降，这与心排血量应答下降密切相关。据推测，心血管反射调节受损和对SNS激活的敏感性下降可能是造成观察到的变时性功能不全。

4.舒张功能障碍 1997年首次报道肝硬化舒张功能障碍。虽然某些舒张功能改变可早于收缩功能异常，但二者功能障碍可同时在肝硬化患者发生。结扎胆管的老鼠产生离心性左心室肥厚同时又合并高动力性综合征，这与胶原含量和心室僵硬度增加相关，并诱发心室舒张延迟、减慢或不完全。亦有报道舒张功能障碍可见于非肝硬化的门脉高压和有腹水但无心脏肥厚的患者。在TIPS后，静脉回流增加，拉长心肌，导致心搏量增加。在一项酒精性肝硬化的研究中，TIPS可暴露舒张功能障碍，使一些病例引发肺水肿和心力衰竭。舒张功能障碍亦可因心肌松弛受损所致，这与钙离子的肌钙蛋白开关率和钙离子通过钙离子三磷腺苷泵或Na＋／Ca2＋交换器速率相关。有趣的是，腹腔穿刺术后肝硬化患者舒张功能改善，表现为舒张充盈早期与晚期比率增加（E／A比）和减速时间降低（表67-1）。事实上，小清蛋白改善舒张功能障碍提示在自发性细菌性腹膜炎患者输注白蛋白后血流动力学的改善部分可能是由于白蛋白对心肌的直接作用。临床上，心室较肥厚和舒张功能障碍较重的患者在肝移植术后较易发生心衰。肝移植后舒张功能障碍往往要6～12个月才能恢复正常。

5.收缩功能障碍 一些肝硬化的动物和人的研究显示静息时收缩功能似乎正常或甚至增加，但应激、运动或其他形式刺激后显示受损。酒精性肝硬化患者经药理学诱导应激后出现收缩功能受损。若干肝硬化患者在药理或运动诱发增加后负荷或心率后心脏应答减弱，出现变力性和变时性功能不全，事实上，与期望增加相反，左心室射血分数不变。

虽然肝硬化患者收缩功能障碍一直归咎于乙醇对心脏的作用，但亦出现在非酒精性肝硬化的患者，正如通过测定收缩时间间期（同步记录心电图、颈动脉波和心音图图形得出）（表67-1）评估静息和运动后心室收缩功能的一样。这些肝硬化患者，总的电机械收缩延长，原因是受电机械耦联影响，例如电机械延迟和射血前期的作用使收缩时间间期延长，亦可能是对肾上腺素能的驱动应答减弱。

然而，收缩功能障碍随肝功衰竭日益加重而恶化。腹水的存在不影响收缩功能障碍，亦不受治疗性穿刺放腹水的影响，曾有提示收缩功能障碍受前负荷、后负荷和舒张功能的影响，但心肌储备、氧摄取能力受损（可能是NO生成和功能局部不平衡所致）正成为主要因素。

三、发病机制

肝硬化心肌病的一系列临床特征性心脏改变取决于若干发病机制，兹分述如下。

1.受体功能受损 心脏功能受损的若干潜在的分子原因业已确定。包括心肌细胞原生质膜、β－肾上腺素能受体密度和功能，K＋离子通道改变、L-型Ca2＋离子通道和Na＋／Ca2＋交换器的改变。

2.心肌细胞原生质膜改变的作用 一项结扎胆管肝硬化鼠模型的研究和假手术对照组比，心肌细胞原生质膜胆固醇含量和胆固醇对磷脂摩尔比显著增加，使原生质膜流动性降低。在该模型，环化腺苷－磷酸（cAMP）对肾上腺素能刺激的应答生成的NO减少；随着膜流动性的纠正才恢复。另一胆汁淤积性肝硬化鼠的研究，胆汁酸本身使心室原生质膜流动性减弱。

3.心室β-肾上腺素能受体的作用 在肝硬化观察到变时性和变力性对β－肾上腺素能的刺激应答减弱可能是由于β－肾上腺素能受体密度降低或功能减退。确实如前文所见可观察到膜流动性改变同时伴有β－肾上腺素能受体密度下降。抑制β－肾上腺素能受体与兴奋性G蛋白耦联造成配体结合后，因胆固醇增加使膜流动性下降，进一步损伤其余受体信号传递。鉴于膜流动性改变对β－肾上腺素能受体障碍的关键作用和许多动物肝硬化模型出现膜流动性下降，似乎肝硬化心肌病普遍存在β－肾上腺素能受体缺陷。

4.心室毒蕈碱受体作用 已知有5种乙酰胆碱受体亚型：M1、M3和M5毒蕈受体耦联刺激磷脂酶C，而M2和M4毒蕈受体抑制腺苷酰环化酶。而心脏组织仅M2和M3受体表达，血管内皮细胞则检出M1、M2和M3受体。特别是毒蕈受体既存于心房，又存于心室，但前者密度较大；心内膜比心外膜更多。毒蕈受体生存有赖于心肌细胞、冠状动脉（含小血管）和毛细血管内皮细胞膜内T小管上。窦房结和房室结细胞有大量毒蕈受体。毒蕈对β－肾上腺素能刺激的拮抗作用在心室心肌细胞已有详尽的描述。胆管结扎肝硬化的一个鼠模型，研究者报道毒蕈碱（M2）应答迟钝和对cAMP信号转导的缺陷。

然而，如前讨论，在肝硬化模型中原生质膜变更可损伤所有受体后心肌细胞体系，包括cAMP。肝硬化心肌病变的M1和M3受体的潜在作用仍有待阐明。

5.心室钾离子通道的作用 心室K＋通道受胞质腺苷三磷酸浓度下降所调节，起着非电压依赖的“制动器”的功能，调节肌细胞的除极。K＋通道激活对早期和晚期复极所必需。K＋通道激活剂（降钙素基因相关肽，腺苷等）促进超极化和松弛，而抑制药（去甲肾上腺素、5-羟色胺、神经肽Y、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等）则引起除极和收缩。在胆管结扎肝硬化鼠模型中发现离体心室肌细胞所有3型的K＋通道电流密度下降（非钙离子依赖暂时外向K＋电流，延迟整流K＋电流和内向整流K＋电流）。与假手术鼠相比，由于K＋电流密度下降，肝硬化鼠的基线动作电位时间更长。这些观察导致了前述肝硬化患者Q-T间期的延长。从“短”到“长”的动作电位指令波形的快速转变可引起Ca2＋依赖电流峰值即时下降和下降明显减慢。

因此，动作电位的明显延长可能使心肌细胞处于收缩状态，妨碍其松弛。内向整流背景K＋电流被认为是主要的离子电流，在哺乳动物心脏细胞中起调节静息膜电位作用，同时亦影响晚时相复极；因此，内向整流背景K＋电流可能对心肌细胞变时性收缩力有某种作用，并取决于细胞内钙离子浓度总的调节状态，是心肌收缩力的关键驱动器。

6.细胞外与肌质网钙通道的作用 心肌细胞质膜除极开通L-型电压门控钙通道，通过兰诺定受体（RyR2）从肌质网激活Ca2＋刺激Ca2＋释放。RyR2磷酸化和肌质网Ca2＋下降能减少用于钙释放的钙。Ca2＋含量下降和随后心肌松弛是通过肌质网Ca2＋重摄取以及藉腺苷三磷酸驱动钙泵和离子梯度依赖Na＋／Ca2＋交换器，将Ca2＋从细胞溶胶逼进细胞外区。在结扎胆管肝硬化模型中已注意到心肌细胞Ca2＋初始进入减少和Ca2＋刺激Ca2＋释放下降。其他研究亦报道L-型通道密度和肌质钙量下降。L-型Ca2＋通道和肌质网之间的串话从根本上讲对保证长期兴奋－收缩耦联有充分的Ca2＋动力学是很重要的。此过程的调节不良仍有待详述。

Na＋／Ca2＋交换器的作用：Na＋／Ca2＋交换器对维持Ca2＋内外流平衡起着重要作用。所有“外”膜都有Na＋／Ca2＋交换器。3个Na＋换1个Ca2＋（或4个Na＋离子换1个Ca2＋离子）。所以，Na＋／Ca2＋交换器是起着维持稳态的细胞内游离Ca2＋浓度的作用，尽管小部分Ca2＋转运亦依赖于胞膜Ca2＋腺苷三磷酸。由于过量的Ca2＋内流会造成心肌细胞凋亡，Na＋／Ca2＋交换器异常可能招致肝硬化心肌病。不过这点还有待探究。

7.肝硬化心功能受损的分子介质

（1）一氧化碳的作用：一氧化碳是一种内源性生成的短暂气体，有利于内脏动脉血管扩张。肝硬化通过激活SNS，提高去甲肾上腺素浓度，或加重门静脉菌血症和内毒素血症来刺激一氧化碳生成。通过增加环鸟苷酸（cGAMP）和抑制钙内流，一氧化碳可减弱心肌收缩力。胆管结扎的一个肝硬化鼠模型，血红素氧合酶信使核糖核酸转录，蛋白表达和总血红素氧合酶活性都明显上调，但假手术对照鼠心脏则否。

（2）大麻素及其受体的作用：内源大麻素（例如anandamide）是液体，系大麻素的内源性配体。若干哺乳动物组织表达2型大麻素受体的一型：CB1表达见于脑和若干外周组织，包括心脏、内皮细胞（肝窦状隙内皮细胞）、平滑肌细胞和血管周围神经；CB2表达于免疫系统细胞。大麻素诱导肝硬化内脏动脉扩张，对心脏收缩力产生负性肌力作用。在结扎胆管肝硬化的一个鼠模型中，增加内源大麻素信号传递使心室对β－肾上腺素能刺激的应答为CB1受体所减弱。一项四氯化碳诱发肝硬化模型的研究显示内源性大麻素／CB1受体系统活性增加直接损伤心脏收缩力，而阻滞内源性大麻素则收缩功能恢复正常。CB1受体负性肌力作用可能是由于L-型钙通道抑制和cAMP减少。

（3）一氧化氮的作用：一氧化氮为心脏微血管内皮细胞和心肌细胞经组成性或诱导型一氧化氮合酶（NOS）的作用而生成。该酶催化L-精氨酸转化成瓜氨酸。心肌细胞主要表达内皮NOS，位于质膜凹陷处，称为包膜小窝，而神经元NOS位于肌质网。第3种为同种型，诱导一氧化氮合酶（iNOS），由炎症介质刺激而表达。由神经元NOS和内皮NOS合成的NO通过改善灌注和抑制细胞凋亡起保护心脏作用，而iNOS产生的NO通过抑制肌壁收缩力和诱导细胞凋亡具有心脏毒性作用。NO以搏动方式从跳动心脏释放。心室充盈的变化相应地引发心脏NO合成的增减，同时又反过来调节参与心脏兴奋－收缩耦联的离子通道和运转功能。

初步观察显示NO生成过度会诱导肝硬化高动力循环，随后产生的动脉扩张则掩盖存在的心功能减弱。不过肝硬化动物实验研究显示NOS、NO和心脏应答迟钝之间的联系。Van Obbergh等首先阐明NOS在肝硬化心肌病的作用，证明用非特异性NOS抑制药，L-NMMA（Nω－单甲基-L-精氨酸）治疗，显著增强肝硬化离体心脏跳动的收缩力。其后Liu等显示高浓度NO为心脏抑制药，并且肝硬化鼠的心脏和主动脉分别表达高浓度iNOS信使核糖核酸和内皮NOS。一些证据说法支持肿瘤坏死因子α是iNOS强劲诱导剂，由此生成NO。相反，NO作为第二信使效应子刺激可溶性鸟苷酸环化酶使环鸟苷酸（cGMP）的生成160～400倍，并通过阻断L-型通道和损伤心脏起搏细胞对肾上腺素能刺激应答可引起心动过缓。通过经典cGMP信号传递和RyR2蛋白特定巯基残余物的直接氧化还原修饰，NO生成过多和神经元NOS活性过度可损伤RyR2功能。在胆管结扎肝硬化的一个鼠模型，肿瘤坏死因子α和白介素-1β通过NO-依赖机制对控制乳头肌产生负性变力性作用，促成这一假说：NO生成对肝硬化心肌病发病起着重要作用。

为阐明NO对肝硬化心肌病的作用，亦研究了其他分子通道。过氧化亚硝酸盐是一种活性氧化物种，由NO与超氧阴离子（O2－）作用而成。它通过心脏收缩蛋白例如肌动蛋白的硝化反应（或S－硝基反应）可抑制心功能。在胆管结扎肝硬化的一个鼠模型。加强心脏组织蛋白硝化反应会伴随变时性功能下降。另一L-NAME（NG-L-硝基－精氨酸－甲基酯）和N-乙酰半胱氨酸研究，降低心脏硝基酪氨酸浓度有利于心功能的正常化，进一步证实硝化反应的抑制作用。

（4）凋亡对肝硬化心肌功能受损的作用：凋亡是一关键的细胞过程，对心力衰竭的心肌重塑起着重要作用。促分裂原激活蛋白质激酶（MAPK）是信号传递蛋白，对许多刺激能做出应答。在MAPK家族中，尤其是p38-MAPK，参与生长、繁殖、分化和凋亡。若干诱导肝硬化制剂专门激活肌纤维母细胞p38-MAPK。基因转移技术显示p38-MAPK同种型，p38α在缺血和心肌细胞凋亡后造成细胞死亡。而选择性p38α／p38β同种型抑制药，SB203580，保护心肌细胞不受缺血损伤，进一步证实p38α有致凋亡作用。这些作用是由于抑制了α而不是β同种型。转化生长因子β是一种强效致纤维蛋白原和致凋亡细胞因子，系通过Smad蛋白和非Smad通道而产生作用，包括p38MAPK和JUN NH2-末端激酶。这些以及转化生长因子β活性在肝硬化均增加。

四、预 后

肝硬化患者是一重症患者，如肝移植术做得不成功，总的预后不良。肝硬化直接增加癌肿、出血和感染的危险，其他病情可能使这种预后不良的患者进一步恶化。如前述，肝硬化常漏诊心功能受损导致增加死亡危险，特别是肝硬化急性功能衰竭，其他如心排血量不能增加等同样造成预后不良。心排血量减少确实使肾灌注不良，产生肝肾综合征。随后因交感神经激活，企图增强心肌收缩力，但却激活了肾素－血管紧张素－醛固酮系统，促进肾的水钠潴留，更促使该综合征发病。此外，当血流动力学骤变（例如TIPS或肝移植术后），充盈压增加则诱发心力衰竭。原因是隐藏未发现的舒张松弛功能减退，使心室压升高，左心房扩大，又和心率减慢和心肌收缩力内在性改变有关。随后心功能减退，使有效循环容量下降，进一步增加钠潴留。因此，利尿药，特别是醛固酮阻滞药增加排钠会改善心功能。肝硬化患者亦常用β－肾上腺素能阻滞药降低门脉高压，预防胃食管静脉曲张出血，同时亦改善心脏收缩和功能，缩短Q-T间期延长时间，阻止β－肾上腺素能受体密度下调。不过目前尚缺上述两种药对肝硬化心肌病的纵向研究。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的应用效果不一，尽管它排钠好，又不改变肾和体血流动力学，但临床长期应用未见实质性效果。相反，据一些作者意见，血管转化酶抑制药可能有利，但仍需进一步研究，证实其疗效。

鉴于大量血液从内脏部位转移到心脏，TIPS用于治疗顽固性腹水和胃食管静脉曲张出血，对于肝硬化患者，特别是舒张功能减退者（E／A≤1）常致心功能恶化。

肝移植术亦有心血管并发症（几乎25%患者受累），手术时，心功能异常患者术后肺水肿危险较高。

肝移植后预料会改善，并证实这一概念：心肌病确实由于肝硬化所致。据一项研究报道40例接受肝移植术肝硬化患者，左心室肥厚和舒张功能损害消失以及收缩功能应答和应激运动功能恢复正常。

潜在的治疗方法：肝硬化心肌病目前无公认的药物治疗。肝移植能治愈肝硬化，并可能治愈相关的心肌病。在热切期待靶向治疗的临床试验时，心力衰竭肝硬化患者应采用常规治疗心力衰竭的知识并加以考虑。有趣的是法尼梳德（farnesoid）X受体激动药（一种基因，参与肝内硫化氢血管扩张药生成）和NCX-1000（一种在肝内释放NO的新化合物）用于治疗的新尝试，旨在纠正肝硬化内源性血管扩张药生成的减少，但它对肝硬化心肌病的实用性还不清楚。

目前，研究肝硬化动物模型心肌细胞肾上腺素能通道的基因表达模式，企图更好了解心脏应答迟钝的原因。新的基因－靶向药物策略有可能是未来研究的动向。

五、结 论

相当大一部分肝硬化患者患有腹水、容量负荷过大，高动力血循环体征，其静息超声心动图参数正常，但运动、应激、TIPS、或肝移植术时，心脏应答异常，符合肝硬化心肌病。肝硬化心肌病仍无严格的诊断标准，此综合征常漏诊。需要时心排血量不能按需而增加可能是肝硬化并发症的一个辅因素，例如肝肾综合征或休克。肝硬化心肌病患者尚无特异的治疗或处理策略可供试用。血流动力学恶化的患者应怀疑有心肌病，这些患者通过积极的监控、治疗导致失代偿的基本病变和密切监测可能导致失代偿的操作（即TIPS、穿刺术、肝移植）会使患者获益。热切期待这一领域的临床试验。同时，肝硬化心肌病一旦确诊，应遵循美国心脏学会／美国心脏协会治疗心力衰竭患者指南。更好地了解肝硬化血流动力学的复杂变化和参与心肌细胞的收缩功能障碍的分子通道，会进一步改善肝硬化心肌病患者的医疗护理。

（许 燕）