心外科和心内科医生的团队组合

对患有主动脉瓣膜疾病的患者来说，经导管主动脉瓣膜置换术是一个很有前途的新的治疗方法，它可能为一些老年患者和危重患者带来福音。Edwards Sapien瓣膜和Medtronic核心瓣膜系统是目前可用的两种治疗装置。对于Medtronic核心瓣膜系统，我们将详细地描述它的适应证、禁忌证、操作技巧以及心内科和心外科医生团队合作力学，并且对伴有肺心病、周围动脉疾病、低梯度主动脉狭窄和以前做过生物瓣主动脉瓣膜置换术的患者进行了特殊考虑。

我们在心外科医生和心内科医生的团队组合下，认真选择合适的病例，相信本篇综述能够体现出这些装置相对于传统主动脉瓣膜置换术的优越性，为一些患者开辟一种新的治疗途径。

引 言

通过进行胸骨切开的方法进行主动脉瓣膜置换术（AVR）是一个有效和低风险的手术方法，被认为是有症状的重症主动脉瓣狭窄患者和有症状的重度主动脉关闭不全患者的第一选择，若这些患者同时进行了其他类型的心外科手术也可以选用该手术方式（表93-1）。而且，主动脉瓣膜置换术也被推荐给无症状的重症主动脉瓣狭窄或慢性重度主动脉关闭不全的患者以及左心室（LV）收缩功能下降（射血分数≤0.50）的患者作为首选治疗方法。

表93-1　主动脉瓣置换术（AVR）的Ⅰ级指征

重症主动脉瓣狭窄：平均梯度＞40mmHg；瓣膜面积＜1.0cm2；和（或）瓣膜面积指数＜0.6cm2／m2；重症主动脉回流：彩色多普勒检测中心射血宽度超过左心室流出道宽度的65%；多普勒宽度超过0.6cm；每搏反流量≥60ml；反流分数≥50%；和（或）反流口面积≥0.3cm2。以上所有数据均应结合慢性重症主动脉反流伴有左心室肥大的情况具体考虑

然而，世界各地的临床医生已经有一个长期的共识，即是有相当大比例的心功能I级的患者由于年龄太大、众多的合并症，和（或）通常较差的生命体征从而被认为不大适合进行主动脉瓣置换术。在过去的7年中，新的经导管主动脉瓣膜置换手术的技术已经出现并成功发展，并可以允许主动脉瓣置换术实施且没有遗留重大手术创伤。正如本文所述，这两个临床上使用的装置就是Edwards Sapien瓣膜（Edwards Lifesciences，Irvine，California，USA）和Medtronic核心瓣膜系统（Medtronic Inc.，Minneapolis，Minnesota，USA）。迄今世界各地已有超过8 000例瓣膜置换术采用这两种装置中的一种完成的。

相比通过胸骨切开的术式进行主动脉瓣膜置换术，采用以上装置进行瓣膜置换术的病例数仍然较低。通过胸骨切开地方法进行主动脉瓣置换是一个有较长历史的、安全有效的手术方式。相反，经导管进行主动脉瓣置换术的广泛应用，使高龄患者、伴有合并症的患者，或断然拒绝手术的患者将有更多的选择。对于低梯度主动脉瓣狭窄以及具有很少或没有心肌收缩力储备的患者也可能是一个潜在的安全选择。由于生物瓣导管治疗（SVD）技术具有初步可行性，所以对于60岁以下的患者使用生物心脏瓣膜的担忧需要重新考虑。

在本文中，我们将介绍Edwards Sapien瓣膜和Medtronic核心瓣膜系统应用于经导管的主动脉瓣膜置换术的情况，并讨论两者差异并重点讨论外周动脉流出道受限的情况，总结这方面的经验、教训和对经导管主动脉瓣膜置换术的前景的看法，并且就其未来临床应用方面请求循证和卫生经济学方面的客观资料。

一、目前常用的经导管主动脉瓣置换术的仪器

Edwards Sapien瓣膜和Medtronic核心瓣膜系统是目前临床批准使用的仅有的两个经导管主动脉瓣膜置换术的装置。它们均取得了2007年的CE标志，并且被批准在欧洲上市销售。在美国，Edwards Sapien瓣膜被当做PARTNER试验的一部分来研究，后者是目前世界上唯一经导管主动脉瓣膜的随机对照临床试验。在美国进行的一个关于Medtronic核心瓣膜的多中心试验预计到2010年完成。

在加拿大，Edwards Sapien瓣膜和Medtronic核心瓣膜已被慈善事业免费为重症主动脉瓣狭窄的患者提供，这些患者往往失去手术机会或病情处于高危状态。

Edwards Sapien瓣膜来源于牛心包组织，并有一个可以扩展的供手术中缝合瓣膜使用的不锈钢支架。它可以在23～26mm扩展，而且它比核心瓣膜有一个更低的瓣膜支架高度（图93-1）。Edwards Sapien瓣膜可以通过22F逆行传递系统和26F顺行传递系统进行置入。

Medtronic核心瓣膜来源于猪心包组织，附着有一个具有自我扩展能力的多级镍钛框架。它在26～29mm的血液流入道范围内可以使用，并且它比Sapien瓣膜的支架更高些。核心瓣膜总是使用18F的逆行传递系统，它是经动脉传递（经常通过股动脉反式路径，较少通过左腋动脉路径）。

文中没有提到核心瓣膜经股动脉传递的设计。临床上，Sapien瓣膜采用18F传递系统而核心瓣膜采用16F传递系统的方法逐渐得到采用。

这两种瓣膜存在的主要设计差异，即直径大小和传递系统的可用性，以及瓣膜支架的高度。但是对于耐用性和制造材料选用的优势，目前没有客观的耐用性数据表明一种装置明显优于另一种装置。笔者预计不会出现这两种装置之间的明显差异。

图93-1　两种经导管主动脉瓣膜置换术设备：Edwards Sapien（A）和Medtronic CoreValve（B）

注：注意两种设备的配置和支架高度的区别。它们均取得了2007年的CE标记并在欧洲获得了准入资格。这两张图片的尺寸并不相同。（Courtesy of Edwards Lifesciences，Inc.＊＊Courtesy of Medtronic，Inc.）

本文主要讨论核心瓣膜，由于极少数医生同时使用两种装置，大多数专注于一种所擅长的装置的使用，本文把核心瓣膜系统作为讨论焦点，比较客观地作出评判，并不认为哪个装置明显优于另一个，因为目前还没有这方面的客观数据支持。

二、采用核心瓣膜系统进行经导管主动脉瓣膜置换术的适应证和禁忌证

Medtronic核心瓣膜系统适用于重度主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的患者，以及失去手术机会的高危患者进行经导管主动脉瓣膜置换术。

核心瓣膜的绝对禁忌证包括心室血栓、主动脉的机械瓣膜、主动脉环直径小于20mm或超过27mm，升主动脉直径大于43mm、主动脉窦宽度少于27mm（如果使用29mm口径的设备则定为少于29mm）、主动脉窦高度少于15mm等。

核心瓣膜的相对适应证包括心房血栓重度主动脉下段狭窄、左心室射血分数少于20%且没有心肌收缩储备、器质性疾病引起的二尖瓣关闭不全、二尖瓣机械瓣置换术后、髂股动脉或腋窝／锁骨下动脉直径少于6.5mm（糖尿病患者少于7mm）、重度主动脉或外周血管疾病、重度左心室肥大（厚度≥1.7cm）、未经治疗的冠状动脉疾病（近端狭窄超过70%）、主动脉弓或主动脉根转角超过30°等患者。

三、应用核心瓣膜系统进行经导管主动脉瓣膜置换术的技巧

经导管瓣膜的成功置入通常需要两个技术熟练的操作者。一般操作工作分为两部分，分别由主操作员和副操作员来完成。在整个操作过程中需要两个操作员的紧密合作，如表93-2所示。例如，主操作员固定气球而副操作员扩展气球；主操作员经主动脉弓逆行传递仪器而副操作员保持左心室导丝适度的张力；主操作员再调整并维持瓣膜在一个理想的位置，而副操作员则展开瓣膜。图93-2描述了核心瓣膜调度的3个阶段。

图93-2　核心瓣膜系统的配置

A.最佳的预展开位置大概在主动脉环以下1cm处，主动脉根部猪尾导管的最低点；B.2／3的调度与主要瓣膜有关，不存在血流动力学不稳定的现象（后者描述略）；
C.用最佳设备调节形状和位置后未再出现主动脉瓣关闭不全的情况

四、对于经导管主动脉瓣膜置换术的团队看法

表93-2详细列出了两个操作员协作的具体分工和操作步骤，我们发现在操作过程中主操作员和副操作员轮流操作更好些，以使每个操作员都掌握整体操作步骤和技巧，这样同时也可以增强对新仪器的团体协作能力。心内科医生和心外科医生具有不同的临床思维，心内科医生具有更丰富的经验、更熟练的导丝操控能力和荧光镜检查技术，而心外科医生则具备更好的主动脉根部解剖知识和开放血管通路的技术。针对学习曲线的结果，团队中的每个成员必须同时具备主操作员和副操作员的操作技术，许多先验技术和知识的差异反倒没那么明显。更为重要的是，团队需提供独特的广泛的技术能力，还要发挥团体合作精神，保持协调一致，并对这个有前途但还不能完全确定的技术要给予公平的对待。

“主动脉瓣膜疾病的高危患者委员会”应至少由两名心内科医生和心外科医生组成。其中一个心内科医生和心外科医生并不参与经导管瓣膜置换术，而是由公认的外科医生和超声心动图专家组成。所有患者由该委员会决定是否需要瓣膜置换术，这些建议将备案、记述并告知患者和相关医生。

表93-2　CoreValve系统置入过程中的操作步骤

（续 表）

注：AR指心房反流；BP指血压；LAO指左前斜位；LV指左心室；LVOT指左心室流出道；MR指二尖瓣关闭不全；PCI指经导管冠状动脉介入；RAO指右前斜位；RV指右心室。

尽管以上所描述的模型在委员会考虑所有病例的过程中存在逻辑难题，并需要两个人操作才能完成整个过程，我们相信它联合了不同方面的辅助技术，使更多的客观性推荐称为可能，保证了更广泛的技术和知识领域，并提供了全面的程序可靠性。我们认为，这种多学科的合作团队的建立可能成为机构或理事会，而后者可能因新的治疗方法像经导管瓣膜的未来应用相关的建议或需要而产生。

五、经导管主动脉瓣膜置换术与外科主动脉瓣置换术比较：年龄、并发症以及患者的喜好

目前，并没有直接的数据支持来比较经导管主动脉瓣膜置换术与外科主动脉瓣置换术之间的区别，因为外科主动脉瓣置换术是一个耐受性良好的方法，所以很可能经导管主动脉瓣置换术仅仅在高危或极危患者体现出优势，这些患者可能包括高龄人、由于流动性的原因不能进行胸骨切开术的患者、以前做过多次胸骨切开术者或者伴有升主动脉钙化、肾功能不全或以上都有等。在撰写本文时，经导管主动脉瓣置换术的结果表明，应用任何一种仪器治疗都有8%～10%的患者出现30d左右的病死率，卒中率6%～8%；病情较轻的患者病死率和卒中率较低，但至今仍不大可能会像经胸骨切开的主动脉瓣置换术的低。

随着经导管瓣膜置换术的进展，它将为患者带来越来越少的手术风险。然而，同时，术者们必须认真谨慎，因为患者可能会觉得，他们的主动脉瓣膜疾病根本不需要任何手术。在这方面，跟医生和患者所受的教育程度有很密切关系，必须确保经导管主动脉瓣膜置换术在条件未成熟的情况下不会过早地广泛使用，本术式虽然微创但也可能会给患者带来不良后果，这其实本来可以通过外科手术的方式治疗而避免危险的发生。

若患者伴有胸部疾病如呼吸困难症状，必须慎重考虑，如我们不建议过早为有伴随疾病的主动脉瓣膜疾病的患者进行经主动脉瓣膜置换术，如伴有肺心病或主动脉瓣狭窄，或主动脉瓣狭窄甚至同样严重的二尖瓣和（或）三尖瓣疾病，后者可能是主动脉瓣狭窄未及时治疗的后遗症。由于这些伴随的心肺疾病的原因，为了制定更合理的治疗建议，我们进行经导管主动脉瓣置换术需要更谨慎地考虑，必须清楚在经导管主动脉瓣置换术中所可能出现的卒中甚至死亡的风险。

六、特殊人群：周围动脉疾病、低梯度主动脉瓣狭窄和以前做过生物瓣膜主动脉以及心脏瓣膜置换术的患者

核心瓣膜系统目前的限制之一就是缺乏横向通路。髂股动脉最小直径＜6.5mm的患者和＜7mm的糖尿病患者都不能通过股动脉路径安全地接受核心瓣膜系统的置入手术。但是，还有另外一种可能，就是可以经左锁骨下或左腋动脉路径，通过切开腋动脉即可以将核心瓣膜系统置入。另一方面，至少6.5mm的直径应该被完整存档，而且外科手术前计算机X线断层摄影术重建在评估解剖学合适性上是无可替代的。大多数病例中，采用股动脉通路的患者可能原来是适合腋动脉路径的，只是也可以采用这种替代路径。

低梯度主动脉瓣狭窄是一个棘手的临床问题，这种疾病经药物治疗后预后不良，还可以提高主动脉瓣膜置换术的风险，也可以引起人工瓣膜错配手术后更高的病死率。在这点上，经导管主动脉瓣膜置换术能够变成一种有用的新工具用于临床上合适的位置，因为这种瓣膜具有良好的血流动力学特点（如低梯度型）并且置入后无扩散性且不会引起心脏停搏（在高危人群中使用耐受性较差）。假设一个自我扩展的镍钛诺调度系统可能更适合于左心室射血分数非常低的患者，瓣膜成形术气球扩展次数更多，会导致引起急性左心室扩张、循环衰竭和围术期心脏停搏的可能性更大。目前，Sapien瓣膜系统和核心瓣膜系统均将左心室射血分数少于20%作为使用这两种仪器的相对禁忌证，但可能以后射血分数很低的情况也可以成为经导管瓣膜置换术的适应证，甚至可能会更青睐于这种具有自我扩展功能的装置的使用。

许多临床医生和患者都思考一个问题，即经导管瓣膜置换术的利用将会给生物瓣膜的治疗带来什么样的严重影响。我们已经做了众多的假定并且一些具有前瞻性思维的医生可能已经对他们的患者表示，考虑到未来经导管主动脉瓣置换术的利用率，他们将给年轻患者应用生物瓣膜进行主动脉瓣置换术。尽管患者确实需要这种深思熟虑的信息，但目前没有证据表明经导管瓣膜置换术将改变年轻患者患病风险的可能性，以及选择机械性还是生物性主动脉瓣膜进行手术。目前来看，生物瓣膜可引起瓣膜结构性损坏的情况的出现使主动脉瓣膜置换术的病死率低至4%的水平，但没有数据证明经导管主动脉瓣置换术更好些。然而，随着所获得的经验逐渐的丰富，这些情况将产生改变并会产生更多的可能结果。

外科医生可能不久后也能意识到经导管瓣膜的植入很不容易，特别是核心瓣膜系统要包括一长段主动脉根部的支架、窦管交界和降主动脉，特别是钙化的出现会给改良的Bentall手术带来技术上的挑战，而正是由于这些因素的存在使我们都需要进行认真的考虑。

七、结 论

经导管瓣膜置换术是本文的焦点，至于它的中长期效果，还需进一步观察，但愿我们的努力不是白费，在产品设计方面，还有更广泛的前景。但是，目前并没有充分的证据表明，对任何患者采用经导管主动脉瓣膜置换术均会取得优于普通的主动脉瓣置换术的效果。而且，直到现在为止，我们可以获得这些支持数据，但当建议将这些装置给可以耐受手术的患者使用时，还是应该小心谨慎地取证，并当获得一致同意才可以具体实施手术。相反，经导管主动脉瓣膜置换术是提供给以前从未考虑过这种手术方法的主动脉瓣疾病患者采用。但是这些患者通常合并严重的禁忌证，而且尚未确定在患者有生之年和生存质量相关的医疗投入多少比较合适。因此，成果研究和卫生经济学数据需要对目前社会上存在的对瓣膜置换术的炒作进行遏制，从而可以在所有的治疗主动脉瓣膜疾病的医疗装置中，给予这个技术以一席之地。

（范瑞新）