心肾综合征患者如何应用利尿药

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指慢性心力衰竭终末期引起的进行性肾衰竭，治疗过程中血肌酐水平进行性升高和肾小球滤过率的下降。表现为难治性心力衰竭、肾衰竭、尿量显著减少以及顽固的水肿的临床综合征。目前认为，慢性心力衰竭发展到终末期与肾关系最为紧密。此外CRS时心力衰竭的治疗效果依肾功能的情况而不同，受到肾功能不全或进展的制约。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或肾功能的进一步下降导致心肾综合征的不佳预后。然而，心功能不全和肾功能不全同时存在的情况并不只限在原发病是心功能不全，原发病为肾功能不全同样可以导致心功能不全。近年来，有学者提出将肾功能不全作为原发病引起心功能不全的情况称为肾心综合征（Renocardiac Syndrome）。广义CRS的定义：心脏和肾的病理生理异常，其中一个器官的急性或慢性功能障碍会导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。目前，关于心肾综合征和肾心综合征的发病机制尚不完全清楚。心脏和肾对血流动力学的调节是一个复杂和动态的网络系统，两者的桥梁是神经内分泌机制；如一氧化氮、氧化应激、炎症、交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的活化以及内皮素、前列腺素、血管加压素和脑利钠肽等细胞因子的激活。在肾功能不全时，可加速动脉粥样硬化、左心室重构、心肌微血管病变和血管钙化等方面的进展；而在心功能不全时，由于肾血流减少和RAAS活化等因素导致肾功能的进行性下降。而且心脏和肾的动脉粥样硬化危险因素具有同质性。如重度吸烟、高血压、血脂代谢异常、年龄（老化）和糖尿病等均可促使肾功能不全的进展。另外，心脏病和肾病都可引起贫血，反过来贫血又导致心肾综合征的加重，形成恶性循环。

利尿药是治疗心力衰竭的基础用药，但利尿药对肾功能存在不利影响，因此心肾综合征患者应合理应用利尿药。众所周知，利尿药强适应证是在容量负荷过重的情况下使用，在心肾综合征患者特别强调根据肾功能，收缩压和既往利尿药的使用情况调整剂量。已达到合理有效利尿和保护心肾功能的双重作用。

一般轻症病人予以限盐及卧床休息之后即可有利尿作用。对于重症患者利尿药必须有选择地的合理应用。

一、常用利尿药

1.渗透性利尿 近端小管液中某些物质未被重吸收导致小管液渗透浓度升高可保留一部分多余的水在小管内，使小管液中的Na＋被稀释而浓度降低。因此，小管液和上皮细胞内的Na＋的浓度梯度减小，从而使Na＋的重吸收减少或停止，导致Na＋的重吸收减少，由于水的重吸收是伴随NaCl的被动吸收过程，所以导致水的重吸收减少，结果使尿量增加、NaCl排出量增多，这种情况称为渗透性利尿。最终使更多的溶质和水分到达肾小管以增加尿量。渗透性利尿药，是一种非电解质类物质。它们在体内不被代谢或代谢较慢，但能迅速提高血浆渗透压，无药理活性，很容易从肾小球滤过，在肾小管内不被重吸收或吸收很少，能提高肾小管内渗透压。基于上述特性，临床上可以使用足够大量，以显著增加血浆渗透压、肾小球滤过率和肾小管内液量，产生利尿作用。利尿后由于近曲小管内尿液的渗透压高，可阻止水的重吸收，因此水和钠进入髓襻，再进入远曲小管。远曲小管内的钠、钾进行部分交换，尿量、钠和钾排出增多，但排钠不够多，不足以容量改建，如甘露醇等目前已少用。

2.抑制电解质的重吸收 主要是襻和噻嗪类利尿药，属于中效利尿药，心肾综合征患者中，襻利尿药常作为首选用药。在严重肾功能不全患者中，呋塞米应用的最大剂量是静脉注射160～200mg，若对最大剂量的反映仍不满意，则需加用噻嗪类主要抑制髓襻升支皮质部对Na＋、Cl－的重吸收，从而促进肾对氯化钠的排泄，产生利尿作用，噻酮类也具有此作用。尚应注意利尿药抵抗的发生。此外，与襻利尿药相反，该类药还促使Ca2＋的重吸收而减少尿Ca2＋含量。还可由于Na＋重吸收减少，细胞内Na＋的降低促进基侧膜的Na＋-Ca2＋的交换但很少引起高钙血症。噻嗪类利尿药尚有对磷酸二酯酶的抑制作用有关，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性，同时增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减少口渴感和减少饮水量。口服吸收迅速而完全，口服后1～2h生效，2～6h达高峰，作用持续12～18h。噻嗪类利尿药对多数患者有利尿作用，但多与呋噻米等强利尿药口服，肌内或静脉注射，利尿效果更好。但应警惕低钾的发生。

3.抗醛固酮类药物 醛固酮增多是心肾综合征水肿的一个因素，螺内酯与醛固酮受体有很强的亲和力，能与受体结合，但无内在活性，故竞争性拮抗醛固酮的作用，使远曲小管后部和集合管的Na＋-K＋反向交换减少，尿中Na＋、Cl－排出增加，而K＋重吸收，故又称保钾利尿药。适用于伴有醛固酮增多的肾功能不全。并可与其他利尿药合用。阿米洛利及氨苯蝶啶虽无抑制醛固酮作用，为保钾利尿药。与噻嗪类合用可加强利尿效果，并减少低钾。

4.心肾综合征终末期肾病低蛋白血症 低血容量，特别是低血容量而少尿时应用人体清蛋白或血浆，有很好的自发利尿作用。特别是同时给予襻利尿药可显著增强利尿效果。但不应将清蛋白等和利尿药频繁使用。输入后多在24～48h内由尿液排出体外。由此增加了肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担。而且严重心肾综合征常存在一定的肺间质积液，输入血浆蛋白过快、过多，增加血容量过快，引起肺毛细血管压上升，易出现或加重原有心力衰竭。

二、强力利尿的常见并发症

1.水与电解质紊乱 是伴随着利尿药的利尿作用的常见不良反应，在大剂量、长疗程、应用襻利尿药的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见，常为过度利尿所致，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。由于低钾血症可增强洋地黄对心脏的毒性，而且肝性脑病也被认为与低钾血症有关，故应注意应及时补充钾盐或加保钾利尿药。长期应用还可引起低镁血症，由于Na＋-K＋-ATP酶的激活需要Mg2＋，但低钾和低镁血症同时存在时，如不纠正低镁血症，即使补充钾也不易纠正低钾血症。

2.耳毒性 耳毒性药物是指那些有可能造成内耳结构性损伤的药物，这种损伤将会导致临时或者永久的听力缺失，也会对已存的感音性听觉缺失造成更大伤害。如果你现已有感音性的听觉损失，不管这损失是什么造成的，一旦服用了耳毒性药物，那么你更容易遭到听力损失的加重；这种损伤呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸最易引起，且可发生永久性耳聋，可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜有关，心肾综合征时肾功能不全严重时使用耳毒性药物时，较易发生耳毒性。

3.高尿酸血症 几乎所有的利尿治疗都可以导致高尿酸血症，高尿酸血症又加重肾功能的进一步损伤。以髓袢利尿药和噻嗪类利尿药等排钾利尿药最常见，如呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪。由于利尿药排钠，血容量减少，因而使肾小管对尿酸钠的重吸收增加利尿后由于血容量减低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。另外，利尿或尿酸经有机酸分泌途径排出相互竞争，长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，加重病人预后的因素。

4.其他 口服或静脉注射时可致恶心、呕吐、腹泻，大剂量时可致胃肠出血。少数病人可发生白细胞、血小板减少。有时亦有过敏反应，表现为皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎等也值得注意。

三、小 结

心肾综合征的利尿治疗只能缓解症状，并不能改变长期预后。在应用上述药物无效的情况下，可以选择新的利尿药，如脑利钠肽等。特别是对严重心肾综合征的终末期肾病阶段，要及时调整用药策略，如以静脉给药为主，此外尚可选用的改善心肾综合征血流动力学或肾功能的新技术；如血液超滤过和透析等，超滤和透析肾替换能够改良肾和心脏的血流动力学效应，但仍是终末期心肾综合征的姑息性治疗。心肾综合征患者多有持续性的容量负荷过重且在应用大剂量静脉利尿效果不佳时可以考虑晚期超滤，但这并不能解决根本问题。给予的心肾综合征的综合治疗，以期达到保护心肾功能进一步恶化的作用。事实上，心肾综合征因其治疗效果差、预后不佳越来越引起人们的重视。在心肾综合征的发病机制、现有药物的治疗战略、新药物及治疗策略与手段的开发等方面，还有待于更进一步的探讨。

（卢长林 常连芳 许毓申）