卒中以其高发病率、高致残率、高病死率、高复发率严重危害着人类的健康，给病人、家庭以及社会带来了沉重的负担，一直是全世界医学界关注的热点问题之一。
如何做好卒中的一级、二级预防已成为降低其对人类健康危害的主要措施之一。普及预防医学和身心医学教育，保持乐观的心境和健康的生活方式，合理膳食、适当运动、戒烟限酒，同时要积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等这些容易引发心脑血管疾病的危险因素，属于卒中病一级和二级预防的共同内容，同时仍然是国家和全社会的共同责任。
无论是缺血性或出血性卒中，其内科治疗仅限于基础治疗及对症治疗。迄今临床普遍认为，脑缺血急性期在治疗时间窗内（起病6h内，最好3h内）进行溶栓治疗尚可望取得较好的疗效；脑出血外科手术也能迅速缓解血肿的占位效应，在挽救生命方面起了积极的作用，但致残率仍居高不下。中西医结合治疗其能集治疗、护理和康复于一体，达到降低致残率和发生其他并发症的作用。近年来颇受中、西医学工作者的重视，对此的研究也比较多，卒中病目前多采用内科治疗，针灸治疗、外科治疗、康复、情志疗法和饮食疗法等多疗法相结合的综合治疗。
现将近些年急性卒中一级、二级预防的进展综述如下。
一、卒中的一级预防
1.2009年中国心脑血管病报告指出，我国每10秒就有一人被心脑血管病夺去生命，每22秒就有一人因之而丧失工作能力。流行病学资料表明，心脑血管病死亡在人口总死亡中占40%左右，每年全国死于心脑血管病患者约为300万人，每天因心脑血管病死亡的8 200人。每年我国新发生脑卒中约250万人，约80%死亡，20%有不同程度的残疾，多数失去生活自理能力。我国高血压病患者死亡原因多见为脑卒中，约占50%，其次为冠心病，约占34%，肾衰竭及其他占10%～15%。欧美国家冠心病死亡率占首位，约为80%。国内外其差异可能与种族和生活习惯有关。还有学者研究指出，收缩压≥160mmHg的患者，其预期寿命较收缩压低于160mmHg患者可减少15年，舒张压每下降5～6mmHg，可使脑卒中患病率减少45%～50%。由此可见，控制高血压是预防卒中的主要因素之一。
血压控制在什么样的水平为宜呢？综合近年来WHO／ISH、欧洲及我国高血压治疗指南确定高血压患者控制血压目标值：一般高血压患者血压控制值为收缩压＜140mmHg；舒张压＜90mmHg。糖尿病并发高血压患者血压控制值为收缩压＜130mmHg，舒张压＜85mmHg，老年人收缩期高血压控制值是：收缩压＜150mmHg，舒张压＜90mmHg，但不能低于65mmHg。
2.动脉粥样硬化，尤其是脑动脉硬化是卒中的基础病理。高胆固醇、高三酰甘油或低密度脂蛋白升高与动脉粥样硬化的发生、进展、斑块形成、破裂及修复有着密切的关系。因此，降脂治疗对卒中，尤其是缺血性卒中影响较大，是卒中一级预防的重要手段之一。
3.糖尿病患者容易损害微血管与神经，造成脑血管功能障碍而发生卒中亦是临床常见的，同时，一旦出现卒中后由于糖尿病所致的神经损害而增加卒中患者的致残率，加重肢体瘫痪程度。所以控制高血糖，尤其非胰岛素依赖型糖尿病患者，是卒中一级预防的另一手段。
4.脑动脉硬化容易导致脑血栓形成。血流减缓，血管内膜因斑块堵塞或斑痕淤阻，容易造成缺血性卒中，严重的心律失常（如心房颤动等），易造成血流漩涡，血块脱落造成脑栓塞，也是缺血性卒中的常见原因之一。因此，此类患者的抗凝或抗血小板治疗是预防缺血性卒中的重要环节。抗血小板治疗，如阿司匹林等预防脑血栓形成；抗凝治疗，如华法林等预防脑栓塞都是医学界共识的卒中预防手段之一。
5.一级预防，按照中医学乃为“上医治未病”。积极宣传卒中预防的知识，把“治未病”的工作推向社区，走进家庭。建立社区的预防网，是卒中一级预防的有效的组织形式。
二、卒中的二级预防
在卒中患者中，复发性卒中比首次卒中更容易引起严重的残疾，而且预后也比首次脑卒中更差。瑞士洛桑卒中登记处对2 738例病人的调查发现，首次缺血卒中的早期（最初30d）复发率为4.4%，1年复发率为9.3%，2年复发率为14.1%，且动脉粥样硬化致血栓形成的卒中几乎都处于复发高危状态。我国由于人民生活水平较低，对卒中的健康教育方面与国外有较大的差距，国内多家单位研究统计，缺血性卒中2年内的复发率高达15%～30%，5年复发率高达20%～47.7%，居国际之首，故我国的卒中二级预防工作亟待解决。积极开展卒中二级预防不仅降低卒中的复发、致残率和致死人数，还能降解与卒中有关的医疗费用，减轻社会与家庭的经济负担。卒中的二级预防包括寻找卒中意外事件发生的原因，治疗可逆性因素，纠正所有可干预的危险因素，在首次缺血性卒中后患者的预防中显得尤为重要。
1.缺血性卒中的二级预防 近10年的循证医学证据已证明，阿司匹林是公认的有效的缺血性卒中二级预防药物，同时积极干预高血压、糖尿病、高胆固醇血症、脑血管狭窄等缺血卒中危险因素，也可显著降低卒中的复发率和病死率。波力维的使用及“双抗”（波力维＋阿司匹林）治疗，使复发率和病死率下降更明显。
关于脑血管狭窄的卒中二级预防，通过颈动脉B超的检查，进而脑血管MRA的检查，确诊为脑血管狭窄的致缺血性卒中，应用介入治疗行颈动脉支架或脑血管支架置入术，疗效确切，使严重狭窄的病人的缺血卒中病死率或复发率都有明显的下降。
2.出血性卒中的二级预防 我国出血性卒中的发病率为每年60／10万～80／10万，占急性脑血管病的30%。急性期病死率为30%～40%，是急性期脑出血病中最高的。脑出血早期及时、有效的治疗对于减少病死率，降低致残率，提高生存病人的生活质量尤为重要。其最重要的病理改变是血肿本身及其周围继发性损害如脑水肿、脑缺血。病人大部分于24h内停止出血，出血后血肿及其周边会发生一系列的病理生理变化。脑水肿在出血后1h即可发生，24h开始明显，3～5d达高峰。水肿形成后又再压迫微循环，使血肿周围组织缺血，同时导致颅内压增高，甚至诱发其他脑区或全脑的供血不足。因此改善半暗带血流，抑制细胞凋亡，保护神经细胞，能明显促进神经功能恢复，并改善脑出血病人的预后。
目前，出血性卒中的诊治措施已出现一些最新的认识和进展。其中研究热点问题之一是确定重组活化Ⅶ因子能否有效抑制血肿扩大。其机制在于抑制超早期的血肿扩大，防治由此带来的神经功能缺损加重。rFⅦa通过刺激X因子转化为活化的X因子（Ⅶa），由后者激活凝血酶原转化为凝血酶，从而促使纤维蛋白酶原形成纤维蛋白，达到理想的止血效果。因为看到rFⅦa治疗急性脑出血的良好前景，Joseph指出，1999年版的AHA治疗急性脑出血的指南应该重新修订，把rFⅦa作为治疗急性脑出血的有效方法。
出血性卒中的另一研究热点问题是与出血性卒中相关的急性高血压的治疗。
人们尚不清楚与出血性卒中同时出现的高血压是否为出血性卒中的诱因，也不清楚高血压是否为血肿扩大、颅内压增高的结果。大规模临床试验“急性脑出血降压治疗（ATACH）先期研究”始于2005年，在60岁以上患者中评估应用尼卡地平将收缩压降至3个预定水平（170～200mmHg，140～170mmHg，110～140mmHg）后的效果。“急性脑出血强化降压试验（INTERACT）”始于2006年，是一项包含4 400例患者在内的国际性研究，出血性卒中发作后立即进行早期强化降压治疗，将血压降至一个较低的水平能否减少死亡或长期致残率。大多数专家共识是这些人群要列入预防脑卒中的范围，不仅是高血压患者要降低，那些血压正常（≤140／90mmHg）但有脑卒中高危的人（如有冠心病、周围血管病、糖尿病加上1个其他心血管病危险因子，或有过TIA或脑卒中病史的人）都要降压。降血压对预防脑卒中的益处已经有目共睹；高血压病人经降压治疗可以减少35%～45%出血性、缺血性卒中。收缩压即使降低1～3mmHg，脑卒中危险也可减少20%～30%。已有脑血管病的人降压可减少脑卒中复发28%。PROGRESS试验用ACEI加吲哒帕胺降低血压9／4mmHg，脑卒中危险减少＞25%。PATS试验是一个随机、双盲、安慰剂对照试验研究吲哒帕胺预防5 665例中国病人，也有类似结果。总之，降压治疗在卒中预防治疗中获得了令人满意的结果，不仅限于中至重度高血压病人，而且对轻度高血压病人也有益。目前在高血压患病率甚高且罹患卒中危险最大的老年人群中，对于高血压的治疗的不充分，甚至有的对所患的高血压病并未觉察到。目前能做到的是，区分卒中高危且降压治疗对其有益的人群，并将血压控制至目标水平。现有结果表明，多数伴卒中的高血压病人，尤其是轻度卒中的病人，可从卒中后7d到数周实施的降压中获益。药物治疗推荐5种首选降压药（利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及ARBs）都可以减少脑卒中的危险。危险度减轻的程度还跟基础状态的危险因子有关。基础危险度越高（如老年人、糖尿病病人、严重高血压、多种危险因素共存的病人）降压效果的益处就越大。有脑卒中或TIA病史的病人，血压下降5／2mmHg，可减少致死与非致死性脑卒中29%。
ACEI与ARBs是否有降压以外的作用亦是研究的重点之一。较多认为ACEI与ARBs可能有降压外对抗AngⅡ的致炎、增生、内皮损害、交感神经紧张等作用。
关于外科手术治疗出血性卒中的问题。颅内血肿过大伴神经系统病变加剧或脑干受压和（或）脑积水（脑室堵塞所致）者，应行外科手术处理，但尚无明确证据显示采用超早期（即卒中发作后12h内）开颅术清除颅内血凝块可改善患者功能性预后，降低病死率。有关指南指出，超早期开颅术或许会增加再次出血的风险。
（陈富荣）
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