2022年糖尿病研究最新进展

——ADA立场声明，AHA科学声明，ACCF专家共识文件一、糖尿病患者应用阿司匹林用于心血管事件一级预防的研究证据有哪些

糖尿病合并冠心病患者的医疗经济负担巨大。糖尿病患者发生心脑血管事件的风险是同年龄段和同性别的非糖尿病患者的2～4倍。年龄超过65岁的糖尿病患者，68%死于冠心病（CHD），16%死于脑卒中。糖尿病患者心血管风险增加的机制包括：冠状动脉内血栓形成倾向增加、血小板活性增加以及血管内皮功能障碍增加等。

糖尿病患者心血管事件的发生率和死亡率的增加促使人们对能降低心血管风险的有效措施尤为关注。阿司匹林已被证实能有效降低心血管疾病的发病率以及心肌梗死（MI）或脑卒中等高危患者的死亡率（二级预防）。美国食品药品管理局（FDA）还没有批准阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件的一级预防，因为阿司匹林用于无心血管病史的糖尿病或非糖尿病患者心血管事件一级预防的净获益仍有争议。最近，美国预防服务工作组更新了关于阿司匹林一级预防的使用建议。工作组建议：推荐45—79岁的男性和55—79岁的女性应用阿司匹林，不推荐阿司匹林应用于更年轻的成人，然而工作组的上述推荐并没有基于是否存在糖尿病作出区分。

2007年，美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏协会（AHA）联合发布专家共识：对心血管事件危险增高的糖尿病患者（包括：年龄＞40岁；或有心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿等这些额外的危险因素之一），推荐使用阿司匹林（75～162mg／d）作为心血管事件的一级预防。这些建议源于一些较早的试验，其中纳入了相对较小样本的糖尿病患者。最近，根据两个在糖尿病患者中进行的有关阿司匹林一级预防的随机对照试验结果，人们对阿司匹林用于糖尿病患者以预防心血管事件是否有效提出了疑问。

由于糖尿病患者合并心血管问题较多，加之糖尿病患者服用阿司匹林进行一级预防是否获益尚存争议，ADA、AHA、美国心脏病学基金会（ACCF）召集有关专家认真回顾现有证据，重新评估阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一级预防中的作用，并制定了最新建议。专家组的报告主要从下列6个方面进行了论述。

1.糖尿病患者应用阿司匹林用于心血管事件一级预防的研究证据有哪些？

2.如何正确认识现有一级预防研究结论之间的差异？

3.服用阿司匹林有什么风险，糖尿病与非糖尿病患者服用阿司匹林的风险有什么异同？

4.阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件一级预防的推荐剂量是多少？

5.如何权衡风险获益比并确定哪些糖尿病患者需要应用阿司匹林进行心血管事件的一级预防？

6.还应做哪些进一步的研究？

几项随机试验研究了阿司匹林对心血管事件一级预防的作用，它们纳入了部分糖尿病患者。我们重新审视了阿司匹林能预防心血管事件的相关临床试验结果，这些临床试验中的心血管事件包括缺血性或冠心病事件（心肌梗死、不稳定型心绞痛）、卒中以及血管性死亡（通常指心脏性猝死或卒中死亡）。

迄今，正式公布的有关阿司匹林用于心血管事件一级预防的临床试验共有9项，其中6项研究［英国医师研究（BMD）、医师健康研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）以人群为基础，并没有特别关注糖尿病患者。这些试验中糖尿病患者比例从1%～2%（TPT、BMD、PHS试验）到22%（PPP试验）不等。新进有2项试验——日本糖尿病阿司匹林预防动脉粥样硬化研究（JPAD）、动脉疾病和糖尿病进展预防研究（POPADAD）——以及一项较早的糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）则全部纳入的是糖尿病患者。现有的研究（除了ETDRS）纳入的主要是或全部是非胰岛素依赖型糖尿病患者。ETDRS研究同时纳入了胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病患者（胰岛素依赖型糖尿病比例占31%，非胰岛素依赖型糖尿病比例占31%，未分类占38%）。

BMD、PHS以及TPT这3项研究不包括女性，而WHS研究则仅针对女性。其余5项研究中女性所占比例为44%～56%。阿司匹林服用剂从100mg隔日1次到650mg每天1次不等。上述9项研究平均随访3.7～10.1年，大多为4～6年。每项研究均排除了既往有消化性溃疡病史而存在潜在胃肠道出血风险的患者。因此，基于这些研究的荟萃分析结果，不能轻易拓展到有胃肠道出血病史的患者。

9项研究中仅JPAD和PPP这2项研究采用他汀类或其他降脂药物进行降脂治疗。在JPAD研究中，26%患者接受他汀类药物降脂治疗，而在PPP研究中这一比例仅为13%。BMD，PHS和ETDRS这3项研究是在他汀使用之前进行的，TPT和HOT研究则是在他汀广泛用于一级预防之前进行的。在最近的POPADAD和WHS研究中，患者接受降脂治疗的比例尚无报道。

PHS研究是一项随机双盲安慰剂对照研究，共纳入533例男性糖尿病患者，平均随访5年。结果显示，阿司匹林组（325mg，隔日1次）发生致死性和非致死性心肌梗死的相对风险较安慰剂组降低41%（RR：0.59，95%CI：0.33～1.06）。HOT研究共纳入18 000名年龄在50—80岁的患者，其中糖尿病患者1 501例，分别接受阿司匹林（75mg／d）或安慰剂治疗。结果显示：在糖尿病亚组中，冠心病事件发生的相对危险度（RR）降低了23%（RR：0.77，95% CI：0.44～1.36）。PPP研究纳入了1 031名年龄超过50岁且既往没有发生心血管事件的糖尿病患者，结果显示：与安慰剂组相比，阿司匹林组（100mg／d）联合心肌梗死终点（致死性和非致死性心肌梗死）无显著性降低（RR：0.50，95%CI：0.17～1.46）。

BMD和TPT研究中入选的糖尿病患者相对较少，且糖尿病患者发生心血管疾病的风险并没有明显降低，它们的可信区间均很宽。WHS是一项关于小剂量阿司匹林（100mg／d）在女性心血管疾病一级预防中作用的研究，全组以及糖尿病亚组（N＝1 027，RR：1.34，95%CI： 0.85～2.12）分析结果显示，阿司匹林组发生心血管疾病的风险与安慰剂组相比，并无显著性差异，然而阿司匹林组发生脑卒中险降低（RR：0.45，95%CI：0.25～0.82）。

ETDRS，POPADAD以及JPAD这3项研究只针对糖尿病患者。ETDRS研究的目的是为了观察阿司匹林对早期糖尿病视网膜病变患者心血管事件发生率和死亡率的影响。该项研究共纳入了3 711名年龄在18—70岁并患有不同程度的糖尿病视网膜病变的胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病患者，分别接受阿司匹林650mg／d和安慰剂治疗。其中近50%的受试者有心血管病史（包括接受降压药物治疗者），不到10%的受试者既往有心肌梗死或脑卒中病史以及9%的受试者有跛行病史。研究结果显示：与安慰剂组相比，阿司匹林能减低早期糖尿病视网膜病变患者致死性或非致死性心肌梗死发病风险（RR：0.85，95%CI：0.73～1.00）。然而，阿司匹林组发生脑卒中的风险增加，尽管两组之间无显著性差异（RR：1.18，99%CI：0.88～1.58）。在阿司匹林预防心肌梗死方面，男性患者似乎比女性患者获益更明显（男性：RR：0.74，99%CI：0.54～1.00；女性：RR：0.91，99%CI：0.65～1.28），但两者差异无统计学意义，可能只是随机误差。

POPADAD研究的目的是探讨阿司匹林和（或）抗氧化治疗与安慰剂比较是否能更加有效地降低糖尿病患者和无症状外周动脉疾病患者心血管事件的发生率。该试验为随机、多中心、双盲、安慰剂对照研究，共纳入1 276例40岁以上的胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病患者。所有受试者踝臂指数＜0.99，但无显示出症状的心血管疾病。以2×2析因设计的方式随机接受阿司匹林（100mg／d）、抗氧化治疗、同时接受两者或两者都不接受。2个联合一级终点为：①冠心病或脑卒中所致的死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中、因严重肢端缺血所致的踝关节以上截肢；②冠心病或脑卒中所致的死亡。研究过程中停药率很高：1年停药率为14%，5年停药率高达50%。研究结果显示：阿司匹林组638名患者中有116人发生一级终点事件，安慰剂组638名患者中有117人发生一级终点事件（18.2%vs 18.3%，HR：0.98，95% CI：0.76～1.26）。冠心病或脑卒中引起的死亡，阿司匹林组有43例，安慰剂组35例（6.7% vs 5.5%；HR：1.23，95%CI：0.79～1.93）。两组间二级终点事件（包括：全因死亡、非致死性心肌梗死、或发生其他血管事件包括脑卒中、短暂脑缺血发作、冠状动脉或外周动脉旁路手术、冠状动脉或外周动脉血管成形术、恶化性心绞痛、间歇性跛行或严重的下肢缺血）和不良反应的发生率无显著性差异。接受或不接受抗氧化治疗之间无显著性差异，且两治疗组间无交互效应。

JPAD研究是小剂量阿司匹林一级预防非胰岛素依赖型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的随机开放试验。在该研究中，2 539例无冠心病病史的非胰岛素依赖型糖尿病日本患者随机分入阿司匹林组（81mg／d或100mg／d）或对照组治疗，平均随访4.4年。一级联合终点事件为动脉粥样硬化性事件，包括致死性或非致死性缺血性心脏病、致死性或非致死性脑卒中以及外周动脉性疾病。二级终点事件包括一级终点事件中的每一个终点、一级终点的联合事件以及任何原因死亡。随访结果显示：所有患者共发生154例一级终点事件，其中阿司匹林组68例（5.4%），对照组86例（6.7%）（HR：0.80，95%CI：0.58～1.10）。阿司匹林组中仅1例患者发生致死性心脑血管事件（脑卒中），而对照组中有10例患者发生致死性心脑血管事件（5例致死性心肌梗死和5例致死性脑卒中）（HR：0.10，95%CI：0.01～0.79）。两组间其他二级终点事件无显著性差异。总之，阿司匹林组死亡34例，对照组死亡38例（HR：0.90，95%CI：0.57～1.14）。然而，亚组分析显示，对于65岁及以上的糖尿病患者（N＝1 363），小剂量阿司匹林能显著降低动脉粥样硬化事件发生率（HR：0.68，95%CI：0.46～0.99）。

综上所述，目前仅有3项专门以糖尿病为研究对象进行的阿司匹林预防糖尿病患者心血管事件的研究，其他6项为糖尿病亚组分析。没有一个研究能提供决定性的结论。因此，我们试图通过荟萃分析来协调上述一级预防试验的研究结果。

二、如何正确认识现有一级预防研究结论之间的差异

为了全面协调现有的阿司匹林对糖尿病患者心血管事件的一级预防试验的结果，我们重新审视了现有的关于阿司匹林预防试验荟萃分析结果（包括研究对象为所有人群以及只针对糖尿病患者的研究），并对上述数据进行新的荟萃分析。

抗栓试验者（ATT）协作组新近发表了一篇荟萃分析。该荟萃分析应用了阿司匹林在普通人群中进行一级预防的6项大型试验的数据。该荟萃分析是病例水平（patient-level）荟萃分析，共纳入了95 000例患者，包括4 000例糖尿病患者。该荟萃分析结果表明：阿司匹林将发生血管事件的风险降低了12%（RR：0.88，95%CI：0.82～0.94），风险降低幅度最大的是非致死性心肌梗死（RR：0.77，95%CI：0.67～0.89）；但对冠心病的死亡率（RR：0.95，95%CI：0.78～1.15）和总的脑卒中发生率（RR：0.95，95%CI：0.85～1.06）无显著影响；对总的脑卒中的净效益中，发生缺血性脑卒中的风险相对减少14%，但出血性脑卒中的发生率相对增加32%。

阿司匹林的效应存在性别差异。阿司匹林减少男性患者发生CHD事件的风险（RR：0.77，95%CI：0.67～0.89），而女性患者未能从中获益（RR：0.95，95%CI：0.77～1.17）；与之相反，对于脑卒中的预防，男性患者未能从中受益（RR：1.01，95%CI：0.74～1.39），但能减少女性患者发生脑卒中的风险（RR：0.77，95%CI：0.59～0.99）。这种性别差异处于具有统计学意义的边缘，而且受其中一个试验（WHS研究）的结果影响很大，所以，阿司匹林的效应是否存在性别差异尚不能定论。值得注意的是，尚未在阿司匹林二级预防的研究中发现这种性别差异。尽管一些建议指出，对于阿司匹林的一级预防，吸烟者获益小于非吸烟者，但是ATT协作组并未发现其他因素所致的异质性。

在ATT协作组所审视的6项研究中，阿司匹林预防糖尿病患者（RR：0.88，95%CI：0.67～1.15）或非糖尿病患者（RR：0.87，95%CI：0.79～0.96）发生主要血管事件的效应相似。因为所纳入糖尿病患者样本量小以及发生CVD事件的例数少，从而糖尿病组的CI相对较宽。

我们将3项专门针对糖尿病患者（JPAD，POPADAD和ETDRS）的研究结果与ATT荟萃分析中所有纳入的6项糖尿病亚组临床研究分析结果相结合，进行了新的荟萃分析。通过采用随机效果模型分析（random-effects model），结果显示，阿司匹林可使冠心病事件（致死性或非致死性心肌梗死）的发生率降低9%，但差异无统计学意义（RR：0.91，95%CI：0.79～1.05），同时无显著的异质性（χ2＝8.71，P＝0.367，I2＝8.2%），但该结论的得出在很大程度上受ETDRS研究的影响。将ETDRS研究结果排除在外后，阿司匹林对心血管事件的影响要小得多。

对于脑卒中而言，用9项临床试验所作的随机效果模型荟萃分析结果则显示：阿司匹林使脑卒中发生风险减少15%（RR：0.85，95%CI：0.66～1.11），该差异同样没有统计学意义，但结果有一定的异质性（χ2＝12.48，P＝0.131，I2＝35.9%）。上述结果与ATT荟萃分析结果是相一致的，即糖尿病患者服用阿司匹林似乎只能稍微降低发生心血管疾病的风险，但因现有数据有限，我们不可能对该效应作出确切的估计。同样，由于我们不能获得糖尿病患者在病例层面的数据，所以我们的荟萃分析结果尚不能明确阿司匹林预防冠心病和脑卒中的效果是否因性别、剂量或其他临床因素而有不同。

最近，其他几项荟萃分析审视了阿司匹林对糖尿病患者心血管事件的一级预防中的作用。DeBerardis等同样纳入了上述9项研究中的6项（但不包括HOT，BMD和TPT研究，因原著缺乏糖尿病患者数据）对糖尿病患者服用阿司匹林预防CVD事件进行荟萃分析，结果与我们的研究结果相似：阿司匹林使心肌梗死发生率降低（RR：0.86，95%CI：0.61～1.21），但主要由于受WHS和PHS研究的影响而存在中度异质性（I2＝62.2%）。对于脑卒中而言，通过对5项研究（不包括PHS研究）的荟萃分析结果表明：同样因为受WHS研究结果的影，阿司匹林亦能使脑卒中发生风险减少（RR：0.83，95%CI：0.60～1.14），亦存在中度异质性（I2＝52.5%）。DeBerardis等同样发现了阿司匹林的效应存在性别差异，阿司匹林减少男性患者发生心肌梗死事件的风险（RR：0.57，95%CI：0.34～0.94），而女性患者未能从中获益（RR：1.08，95%CI：0.71～1.65）。

Zhang等的荟萃分析纳入了7项研究（不包括BMD和TPT研究），同样得出了相似的结论：阿司匹林减少发生心肌梗死（RR：0.85，95%CI：0.65～1.11）和脑卒中（RR：0.83，95%CI：0.63～1.10）的风险，并且多元回归分析证实服用阿司匹林的获益存在性别差异。而且，他们进行了漏斗图分析，经Begg和Egger检验，未发现存在发表偏倚。Calvin等纳入7项糖尿病患者的研究（不包括TPT和BMD研究），分析结果显示：发生心肌梗死的相对风险度为0.86（95%CI：0.67～1.11）；而通过对WHS和JPAD这两项研究进行的分析表明：发生缺血性脑卒中的的相对风险度为0.62（95%CI：0.31～1.24）。

上述所有荟萃分析中，对照组冠心病事件的发生率变化很大。如果相对危险度的下降在潜在的绝对风险不一致的病人中保持一致，如二级预防研究和从患者层面所作的单个荟萃分析所显示的那样，那么上述分析结果就可能合理。总之，上述多项荟萃分析结果进一步佐证了我们的结论：阿司匹林能稍微降低糖尿病患者心肌梗死和脑卒中的发生率，但目前的证据并非确凿无疑。因为现有研究中终点事件的发生例数少，从而难以对其效应作出确切的估计。同时，我们的结论依赖于几个大型临床研究中的糖尿病亚组分析，因而存在偏倚的可能性较大。现有的研究资料显示阿司匹林的效应存在性别差异，但这需要进一步研究证实。

三、服用阿司匹林有什么风险，糖尿病与非糖尿病患者服用阿司匹林的风险有什么异同

阿司匹林治疗的主要不良反应包括颅内出血（出血性脑卒中）和颅外出血（其主要为消化道出血）。基于在混合人群（包括糖尿病患者和非糖尿病患者）中进行的一级和二级预防试验数据，使用低剂量阿司匹林出血性脑卒中的发生率为每年大约1／万人。对一级预防试验进行分析亦分别得出类似的结果。该结果来自对阿司匹林在预防脑卒中作用的评估。

对6项阿司匹林一级预防试验结果的荟萃分析结果显示：阿司匹林使颅外出血（主要是胃肠道出血）的风险增加了54%（RR：1.54，95%CI：1.30～1.82），中年入组的患者发生出血的绝对风险增加，为每年3／万人。ATT协作组发现一些CVD的危险因素同样使阿司匹林引起颅外出血的风险增加，这表明具有更高心血管风险的人发生阿司匹林副作用的风险亦更高。与非糖尿病患者相比，阿司匹林使糖尿病患者发生颅外出血的风险增加了55%（RR：1.55，95%CI：1.33～2.14）。因为ATT协作组的荟萃分析所用的一级预防试验排除了有消化性溃疡病史的病人，所以本结论不能拓展到这类人群。

值得注意的是，一项大型的队列研究结果表明：阿司匹林相关消化道出血的绝对风险率在生活无拘束的年龄较长的成人比较高，为每年每千人1～10。尽管有证据支持质子泵抑制药（PPI）可以降低阿司匹林相关消化道出血复发的风险，但尚不清楚常规使用PPI的成本－效益比如何，也不清楚是否应该将PPI推荐用于消化道出血的一级预防。

四、阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件一级预防的推荐剂量是多少

从已有的文献来看，阿司匹林对心血管事件一级预防的最佳剂量尚不明确。在糖尿病受试者一级预防试验中阿司匹林平均剂量为50～650mg／d。来自ATT协作组的间接证据表明：低剂量（75～162mg／d）阿司匹林降低心血管事件风险的程度与更高剂量（500～1 500mg／d）相当，但大于少数几个试验所用的极低剂量（＜75mg／d）。更高剂量的阿司匹林并不进一步减少血栓性事件，其原因可能部分是由于阿司匹林对血小板的抑制是永久性的，因为这样，即使是低剂量也会在连续服药数天后对血小板产生充分的抑制效应。此外，阿司匹林对血小板的抑制效应在肝门静脉系统就开始了，即在进入体循环前就开始起效，这就避免了肝代谢的影响，后者是氯吡格雷等其他药物存在药动学个体差异的主要原因。

虽然人们发现糖尿病患者的血小板功能发生了改变，但尚不清楚，究竟是什么因素使血小板功能发生改变和影响阿司匹林在糖尿病患者起心脏保护作用的必需剂量。血小板激活和聚集除了TXA2途径外，尚有许多不依赖TXA2的替代途径（如ADP、凝血酶、肾上腺素、vWF等），这使得血小板对阿司匹林不敏感。因此，尽管通过多种体内、体外方法对血小板聚集性和TXB2进行监测显示，糖尿病患者阿司匹林抵抗的发生率更高，但单纯这些观察性的证据尚不足以作为糖尿病患者经验性应用高剂量阿司匹林的理由。

五、如何权衡风险获益比并确定哪些糖尿病患者需要应用阿司匹林进行心血管事件的一级预防

根据现有的临床试验证据，阿司匹林能使糖尿病患者发生心血管事件的危险轻度降低（相对危险度降低约10%），而心血管事件的绝对减少取决于基础的CVD风险（基础风险较高者绝对获益也更大）。阿司匹林的主要不良反应是胃肠道出血风险增高，其发生率约每年1～5／千人。在发生心血管疾病风险大于每年1%的成年人群中，阿司匹林所预防的心血管事件数相当于或多于其所诱发的出血事件数，当然这些事件（心肌梗死、脑卒中以及胃肠道出血）对健康的长期影响不尽相同。我们就是基于这些数据和考虑来制定用药建议的。

迄今为止，阿司匹林在糖尿病患者心血管事件的一级预防中的作用仍不清楚，相关的临床试验结果也比较含混，但总体上显示阿司匹林能轻度降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。需要更多的研究来更好地明确阿司匹林对糖尿病患者的特殊效应，包括疗效的性别差异。目前，我们作如下推荐。

1.成人糖尿病患者具备以下情况使用低剂量阿司匹林（75～162mg／d）用于心血管事件的一级预防是合理的：无血管疾病史，但心血管疾病风险增加（10年心血管病风险＞10%），同时无出血风险增高（既往胃肠道出血，或者消化性溃疡，或者同时使用其他增加出血风险的药物如NSAIDS或者华法林）。心血管病风险增高的成人糖尿病患者包括50岁以上的男性和60岁以上的女性，同时具备以下一项或者以上的额外的主要危险因素者：吸烟、高血压、血脂异常、早发心血管病家族史和白蛋白尿。

2.对于心血管病风险低的成人糖尿病患者（男性＜50岁、女性＜60岁并且不合并其他心血管病危险因素；10年心血管病风险＜5%），不应该推荐使用阿司匹林预防心血管疾病，因为出血造成的潜在的不良反应抵消了可能的获益。

3.中等心血管病危险的糖尿病患者可以考虑使用低剂量阿司匹林（75～162mg／d）预防心血管疾病（年轻病人、1个或者以上的危险因素，或年老病人无危险因素，或病人10年心血管疾病风险在5%～10%）（ACCF／AHA classⅡb，level of evidence：C）（ADA level of evidence：E）。

六、心血管风险评估

这些推荐依赖于准确的心血管病风险评估，后者是使用阿司匹林决策的一部分。尽管有一些早先的指南指出，糖尿病患者心血管病风险高，但并非所有糖尿病患者心血管病风险都高。我们所提出的这个阿司匹林治疗指导是以同时考虑年龄、性别和其他危险因素，或者以绝对心血管风险评估为基础。随着时间的推移，病人可能获得另外的危险因素，因此需要重新评估其心血管病的总体风险。以绝对风险为依据的治疗推荐需要使用风险预测工具。可用于糖尿病患者的风险预测工具有好几个，例如：①UKPDS风险引擎http：／／www.dtu.ox.ac.uk／riskengine／index.php；②ARIC冠心病风险计算器http：／／www.aricnews.net／riskcalc／html／RC1.html；③ADA风险评估工具，糖尿病个体健康决策（PHD）评估http：／／www.diabetes.org／phd。

病人是否有足够的心血管病风险以根据前述相关假设合理应用阿司匹林，还取决于其他能减少心血管病风险的有效措施的应用，包括降脂、降压、戒烟等。这些治疗措施也可降低心血管病事件风险，在决定是否使用阿司匹林时应于考虑。如果之前已经采用了其他这些能有效降低心血管病风险的治疗措施，那么，考虑到阿司匹林的副作用，剩余下来的、仍有较高风险而应接受阿司匹林治疗的糖尿病患者就不多了。例如，一名由于高血压合并血脂异常而致10年心血管病风险达20%的患者，服用他汀后其风险可能从20%降至13%，有效的控制血压可能使其风险从13%进一步降到10%，这就使得是否应使用阿司匹林变得更为复杂。虽然其他这些治疗措施所致的心血管病风险降低不会立刻显现，但我们应该想到其作用会较快出现，并在做出最初的治疗决策时综合考虑这些治疗措施。

七、还应做哪些进一步的研究

正在进行的两项关于低剂量阿司匹林在糖尿病患者心血管事件预防中的作用的前瞻性研究将会填补这块亟需信息的空白。糖尿病患者阿司匹林联合辛伐他汀预防心血管事件试验（ACCEPT-D）是一项开放标签的意大利一级预防研究。该试验是为了在服用辛伐他汀的50岁以上的糖尿病患者比较用和不用阿司匹林100mg／d预防心血管事件的疗效差异。该试验计划纳入5 170例患者，并预先设定了几个特定的亚组，如男性对女性、老年对青年，当然还有基础血脂水平和他汀的应用，以了解阿司匹林疗效的差异。第二个试验是正在英国进行的糖尿病心血管事件研究（ASCEND），该研究也是旨在40岁以上有胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病但既往无血管事件的男性及女性患者以安慰剂作对照探讨阿司匹林100mg／d预防心血管事件的疗效。试验采用双盲、安慰剂对照的2×2析因设计，同时观察补充ω-3脂肪酸的疗效。该研究计划纳入病例10 000例，以便提供足够的效能检测包括心肌梗死和脑卒中在内的主要血管事件降低20%。

虽然这些试验将为低剂量阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一级预防中的作用提供重要证据，但也有可能仍然难以确定阿司匹林在这类人群中预防冠心病事件是否有效，这在某些重要的亚组人群如接受了他汀治疗的患者、女性、胰岛素依赖型糖尿病患者可能尤其如此。尽管ASCEND研究的效能设定为使心血管事件的相对危险度（RR）减少20%，但是，假如对照组的潜在的事件发生率为10%，要使RR降低10%，如果要达到80%的检验效能，需要26 000名受试者；如果要达到90%的检验效能，则至少需要36 000名受试者。在中危糖尿病患者（事件的年发生率1%～2%），如果要使心血管事件的发生风险降低到上面所要求的水平则需要随访5～10年。因此，虽然正在进行的ACCEPT-D和ASCEND这两项研究可能并不能提供最终的答案，但这两项研究一起共纳入了15 000名以上的受试者，这将为阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一级预防中的作用提供重要的新信息。

另外，目前已有一些检测血小板活性及检测对抗血小板治疗的反应性的实验方法，这些实验方法的出现可能有助于处理那些担心可能存在阿司匹林抵抗的患者，如糖尿病患者。这些检测同样可能有助于精确评价阿司匹林在糖尿病或非糖尿病患者中的剂量－反应关系并更好地指导设计相关的大型临床试验。然而，尽管目前已有一些血小板实验方法用于检测对阿司匹林的反应性，这方面取得了一些令人鼓舞的流行病学和回顾性数据，但这些数据不够严密和精确，难以指导临床决策，特别是对于一级预防尚不能提供有用的信息。

（罗 义 刘 城）