头颈部肿瘤栓塞的小结

（一）术前栓塞的意义

随着介入放射和血管内治疗技术的发展，对血供丰富的头颈部与颅内的血液供应丰富的肿瘤行手术前辅助性栓塞，已逐渐为诸多学者所接受。术前栓塞能显著减少手术中的出血，有利于解剖显露，确实提高肿瘤的全切率。对部分瘤体较小或以异常血管结构为主的肿瘤，如来自颅底颌面部的海绵状与蔓状血管瘤等，术前栓塞均具有重要意义。

（二）栓塞的途径与材料选择

通常由于肿瘤（特别是颈静脉球瘤）同时接受颈动脉系和椎动脉系的双重供血，故多采用股动脉置管入路。如果患者因主动脉弓硬化，纡曲而插管困难或仅为颈动脉体瘤时，可改为患侧颈总动脉穿刺。普通的栓塞材料有聚乙烯醇颗粒，干燥硬膜，微螺旋圈等永久性固体栓子和明胶海绵。鉴于明胶海绵有自溶的特点，故手术应在栓塞后3～5d内实施为宜，这样可避免血管再通后造成栓塞效果下降。

（三）术前栓塞可以减少手术中出血

由于病变内血容量下降，又使其体积缩小，便于分离病变周围的解剖结构，提高全切病变的可能性，同时也可降低致残率与死亡率。如颈静脉球瘤于栓塞后平均手术中失血仅400～600ml，大大减少了手术中出血量。特别是对鼻纤维血管瘤引起严重鼻道出血的急症情况，栓塞能立即止血并控制病情。另外，对一些单纯或因各种原因难以手术切除的血管性病变及时栓塞治疗，能延滞病情发展，甚至可达到治愈的效果。部分耳血管瘤和颅底动静脉瘘的患者，可能接受不恰当的颈外动脉起始段的结扎，术后复查造影，发现枕动脉与椎动脉颅底段之间构成新的侧支循环，血液逆流入颈外动脉主干后又重新经耳后及脑膜后动脉提供病变血供，所以说单纯颈外动脉结扎对头颈部高血运病变不起什么作用。静脉期染色的海绵状血管瘤难以经动脉途径栓塞，故局部穿刺，并多点注入胶体栓塞剂，以使其在整个瘤内较均匀地分布，边栓塞，边手术，可使病变在“无血”状态下得到切除。

（四）恰当选择栓塞的方式和材料

1.超选择造影在栓塞前极为重要，这是判断“危险吻合”及颅内外血管侧支交通的主要方法。

2.根据病变内血管的直径选择栓子的大小。栓子过大时，会直接堵塞供血动脉的近段，而不能进入病变血管；若栓子偏小，则可能被血流冲过病变血管进入静脉系统。两者均达不到有效栓塞的目的。

3.因为明胶海绵有自溶的特点，所以于栓塞后1周内应及时手术，以防止血栓再通后使栓塞失败。对单纯栓塞治疗及择期手术的病例，宜用聚乙烯醇或干燥硬膜等。若病变内血管直径大于2 000μm，则可混合使用螺旋圈及较大的固体栓子。

（五）并发症的预防和处理

像头颈部肿瘤等其他高血运肿瘤的栓塞一样，并发症主要表现为误栓颅内血管以及引起三叉、面和迷走神经的缺血性损害，因此关键在于预防并发症。

1.超选择血管造影对存在异常颅内外血管交通情况的处理要格外慎重，栓塞中尽量将导管超越至吻合部的远端。

2.将栓子的直径选择在100～500μm为宜，以防止过小的栓子被血流冲过潜在的瘤内动静脉瘘进入静脉系统，也可避免过大的栓子阻塞供血动脉而不能进入瘤内血管床，两者均可导致栓塞失败或效果下降。

3.注入栓子时，应根据低压、缓慢的原则，在透视监视下当发现对比剂滞留或反流明显时立即终止栓塞，这是防止栓子逆流颅内血管而造成误栓的最主要措施。由于三叉、面和迷走神经颅外段在栓塞颈外动脉系分支血管时易发生缺血，所以只要栓子直径不小于100μm，一般不会造成毛细血管床的堵塞。即使脑神经因缺血而发生功能障碍，经对症处理使侧支循环建立后仍可能恢复其功能。作者曾遇到过发生面瘫和声嘶的病例，经对症治疗1周左右均得到康复。