随着计算机技术在医学中的广泛应用，对脑AVM的治疗在单一的传统外科手术的基础上，发展了在数字减影监视下，经血管内（动脉或静脉）的栓塞治疗和以γ-刀或X-刀为主体的放射神经外科技术，以及栓塞辅助常规外科手术切除AVM和对AVM栓塞后加做γ-刀或X-刀治疗等综合处理，从而提高了脑AVM的治疗效果。鉴于利用数字减影技术进行全脑血管造影对诊断脑AVM的类型、大小、血供以及引流特点有最直接的影像学根据，并且同时经血管内栓塞处理又具有简捷、有效的特点，从而使得对脑AVM的血管内治疗日益为人们所接受。
（一）血管内治疗的适应证
1.AVM位于脑深部或脑功能区。
2.直径＞3cm的病灶。
3.属高流量、低阻力类型。
4.因各种原因不能进行外科手术或放射外科治疗者。
5.特别适应于伴有脑动脉瘤生长和癫癎发作的高危性畸形。
（二）目的和意义
1.经过血管内栓塞，完全消除病灶，恢复脑组织的正常血液供应。
2.通过对脑室内的畸形血管团、病灶内和灶旁并发动脉瘤的栓塞，可消除或降低合并出血的危险。
3.对大型血管畸形，栓塞可使其体积缩小，能缓解脑盗血症状和癫癎的发作，有助于控制临床病情。
4.栓塞高血流、低阻力的畸形团，可作为外科手术前的辅助手段，也为有效进行γ-刀或X-刀等放射外科治疗创造条件。
（三）方法和材料
一般在镇静加局麻的条件下（小儿可采用氯胺酮复合麻醉），经股动脉或同侧颈动脉入路，先送入导引导管至颈内动脉或椎动脉内，再置入漂浮微导管（如Magic系列）或由微导丝引导微导管（如Excel/Prowler系列）进入畸形血管团内，选择合适的栓塞材料进行栓塞。常用的栓塞材料有以下4种：
1.丁氰酯类胶 包括IBCA和NBCA，经用碘苯酯适量稀释后，经微导管内匀速推入，直至在畸形血管团内弥散栓塞满意为止。若畸形血管团呈多支动脉供血，可进行重复栓塞，这对血流速度较慢的畸形非常有效，而且操作简便。由于丁氰酯类胶属液态栓塞剂，可在畸形血管团内弥散凝固，因此效果肯定。但由于弥散广泛，可能会造成病灶内或邻近脑组织的部分误栓，故在脑功能区血管畸形的栓塞中慎用。
氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）和氰基丙烯酸异丁酯（isobutyl 2-cyanoacrylate，IBCA）一样，同属丙烯酸酯类胶，在血液中主要是与血浆中游离的OH-根离子发生迅速聚合而造成血液凝集。由于丙烯酸酯类胶呈液体状，所以能均匀弥散于整个畸形血管团内而造成栓塞。这一优点是单纯应用微螺旋圈、真丝线段或聚乙烯醇颗粒所不能比拟的。NBCA与IBCA不同，NBCA在聚合后呈海绵状，不易结成硬块，故一般不存在粘管之虑。当NBCA与碘苯酯按不同的比例混合稀释后，因浓度发生变化，在畸形血管团内的聚合凝固时间会出现相应的延长。
2.微螺旋圈 常用钨和铂为主要成分的螺旋圈，经微导管内用微导丝推入或注水送入。主要用于高流速、低阻力的分流型畸形血管团的栓塞，也同样适用于脑干、基底节和其他脑功能区血管畸形的栓塞。其特点是操作安全，在透视下可见且便于控制，易于判断栓塞的位置，栓塞用的微导管可在每根供血动脉单元内重复使用。不足之处为栓塞时难以填充整个畸形血管团。
3.真丝线段 多用5个或4个零的手术缝合丝线，截成2～10cm长的线段，用生理盐水送入栓塞。由于材料来源广泛，微导管可重复使用，方法容易普及。但在透视下不可见，术中不易控制，盲目性较大。在高流速的畸形血管团栓塞中，易被血流卷入静脉系统。
4.混合材料应用 用微螺旋圈先在流速较快的畸形血管团内形成网格状并减缓血流，在部分栓塞的情况下，再注入NBCA等胶体栓塞剂，使其充分弥散并形成类似“钢筋混凝土结构”，以加强栓塞效果。这样可弥补单纯用NBCA栓塞分流型血管畸形时的效果。
5.可脱乳胶球囊 适合于脑内粗大动静脉瘘口的栓塞，将球囊解脱后封闭瘘口，若仍残余小的畸形血管，再用NBCA等材料补充栓塞。
6.Onyx栓塞 使用MTI专用的漂浮导管，在微导丝的引导下，使微导管进入AVM病灶内，同栓塞脑动脉瘤一样，先预冲微导管，用0.2ml的DMSO缓慢充盈微导管90s，然后缓慢注射Onyx胶，直至将AVM畸形血管团填满后才迅速撤出导管。术后口服氯比格雷75mg/d，共1周。
（四）应用NBCA胶的技术特点
1.麻醉 6岁以下的患儿均采用氯胺酮复合麻醉，其余病例常规行盐酸哌替啶（度冷丁）-异丙嗪（非那根）合剂加局部麻醉。
2.栓塞方法 治疗均经股动脉和患侧颈动脉穿刺置管入路，先行全脑血管造影，以确认动静脉畸形的类型、部位和供血动脉的来源与组成，以及引流静脉的数目和方向。在决定栓塞畸形血管团的位置后，先送入导引导管至主血流一侧的颈内动脉或椎动脉内，再将Magic-STD/MP或Prowler系列微导管借助血流的冲击和微导引导丝送入畸形血管团的动脉端，准备注入NBCA混合液栓塞。
作者推荐使用NBCA进行栓塞的方法有以下3种：
（1）完全根据畸形血管团的动静脉循环时间，配制不同比例的NBCA和碘苯酯混合液。
（2）当畸形血管团的动静脉循环时间短于1.5s时，先向畸形血管团内送入微螺旋圈数枚，以形成网格支架并减缓血流速度，使循环时间延长至2s以上后，再注入30%的NBCA和碘苯酯的混合液。
（3）当畸形血管团的循环时间长于2s时，直接注入浓度为30%的NBCA与碘苯酯的混合液。每次均使用1ml的注射器作为盛NBCA混合液的容器，以便有足够的压力从微导管内注入。
当透视下发现栓塞剂弥散并将微导管头段包埋，确认畸形血管团已经被栓塞剂充填或反流区已无畸形血管的供血支时，须将微导管匀速退出栓塞区域。若一次注射NBCA未能使此单元的畸形血管团完全闭塞，可行再次注射至满意为止。如需栓塞另一支动脉供血的畸形血管单元时，应置入新的微导管，重复上述步骤。
3.控制NBCA在AVM内聚合的方法 由于在动静脉畸形的病灶内，常存在有动静脉直接交通所形成的多个不同大小的瘘口，血流速度快慢不等。当栓塞用NBCA胶抵达该部位时，容易被血流卷走，不但不能栓塞病灶，而且部分NBCA胶会随血流经由心脏，造成一定程度的肺栓塞。所以说，通常提出的按病灶内血流速度调配NBCA浓度的作法仍欠妥当。
根据作者的经验，可固定将NBCA和碘油的比例控制在1∶2的水平上，当栓塞用微导管抵达畸形病灶内后，先做超选择造影，当对比剂在畸形灶内滞留时间达到2s以上时，可以直接注入NBCA混合液。若对比剂的滞留时间短于2s或虽长于2s但其中部分瘘口分流量大，部分对比剂仍难以停留而被血液迅速冲走的情况下，须要在注胶栓塞的同时挤压患侧颈动脉或双侧颈内静脉，这样可以使脑血流的入颅和出颅速度明显减缓，有利于栓塞胶在畸形病灶内的聚合与弥散，以提高栓塞效果，并减少并发症。
另外，在AVM病灶内瘘口确实较大，导致畸形病灶内血液分流速度加快的情况下，可以在微导管到位后，双手掌挤压双侧颈内静脉的同时，依次送入多枚微螺旋圈将瘘口封堵，然后注入NBCA将病灶完全栓塞，这样就不会出现NBCA被高速血流卷走，而发生较大的回流静脉和肺组织被误栓等相应的并发症。
（五）栓塞效果的评价
随访材料表明，液态的丁氰酯类胶可以直接在AVM病灶内铸型，所以栓塞效果肯定。而微螺旋圈和真丝线段在多数情况下仅堵塞了畸形血管的供血动脉部分，使潜在的畸形血管供血支可在短期内重新开放，与畸形血管团相交通引起复发。但由于畸形血管团的主要供血来源已被阻断，或合并的灶内和灶旁动脉瘤已被栓塞，所以畸形血管再出血的可能性仍会减小。如果继续对未栓塞彻底的畸形血管行手术切除或γ-刀等治疗，则会取得较满意的结果。
（六）并发症
栓塞中和术后的主要并发症仍是出血和梗死。其原因如下：
1.单次栓塞范围过大，可使原来趋向畸形血管团的主导血流方向明显改变，大量血流转而冲击残余的畸形病灶和邻近正常的脑组织，在相对高灌注压和血流过度灌注的作用下，部分正常脑血管和残余的畸形血管结构可被损害而发生破裂出血。
2.使用NBCA胶栓塞时的技术欠妥，造成畸形血管团引流静脉闭塞，使残余畸形血管团的血液回流发生障碍，在局部压力增高的情况下引起出血。
3.栓塞术中应用微导丝时操作不当，穿破血管壁而造成出血。
4.当功能区脑组织和与畸形血管团的供血动脉共干时，可能在栓塞中直接被闭塞，也可能由于反流血栓的形成而间接被阻断，最后因误栓而导致神经功能的损害。
5.滞管和断管。前者由于纡曲的动脉血管痉挛，使微导管在置放过程中被限制，造成撤管困难；而后者多发生于使用NBCA胶栓塞不当，微导管头部被粘，造成导管不能撤出。两者在不适当的强行拔除时均可能导致撕破畸形血管而造成大出血。
（七）并发症的预防和处理
1.在对大型AVM及供血动脉长于8cm的畸形血管团栓塞术中，应通过控制全身血压＜90mmHg（12kPa），降低局部的灌注压力，使流经畸形血管团的血量减少，可有效地限制血流动力学的变化。
2.在每次栓塞过程中，将栓塞范围限定在3～4cm；或经局部供血动脉内的灌注压监测，控制灌注压上升幅度不超过基础值的30%为宜。
3.首次栓塞一定要优先处理畸形病灶内或其周围的动脉瘤及其动脉囊样扩张结构，防止其在残存病灶内发生再次出血。
4.当微导管到位后，于注射NBCA混合液之前，应该试探性轻撤微导管，观察有无被纡曲或痉挛的供血动脉夹住。如回撤顺利，重新使导管到位后即可栓塞；如果回撤和调整困难，则应放弃使用NBCA胶，以防止栓塞后拔管困难，甚至在用力过大时会撕裂畸形血管。
5.对位于脑干等功能区的AVM，要根据畸形血管的分布情况，合理选用不同的栓塞材料，处理中脑和延髓内的AVM，建议使用固体栓塞剂。
6.发现已经滞管，则不宜再用NBCA等胶样栓塞剂，以防止撤管困难而粘管。在拔管时强行拉拽无济于事，反而会造成严重头痛或出血。作者建议，由于滞管多发生在使用Magic系列漂浮导管时，所以可将导管尾部拉紧让导管头部绷紧，用1ml注射器快速注入生理盐水，让其反作用力使得微导管的头部出现明显回弹，此时借助微导管本身的弹性可以使其头部自动回缩。如此反复操作会成功和安全地将微导管撤出体外。
（八）残存AVM的处理
1.在第1次栓塞4周后可行第2次栓塞。应逐渐缩小和消除较大的畸形血管团。
2.当畸形血管已明显缩小，对不宜进一步栓塞或临床癫癎等症状仍不能控制的患者，应考虑外科手术切除病灶。
3.在畸形血管团已明显缩小，或转变成高阻力、低流量型又不能再行栓塞时，应进行γ-刀和X-刀治疗。
4.在临床中，常依患者的实际情况选择不同的治疗方式和治疗手段进行综合处理。
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