动脉成形术的操作

（一）经皮血管内球囊成形术

一般适合于不很严重的狭窄以及局部阶段性血管痉挛等情况。

经全脑血管造影确定狭窄部位后，用导引支撑导丝将导引管送至病变近段动脉内。再经导引导管内，用微导丝辅助将球囊扩张导管送至狭窄或痉挛动脉段。扩张球囊的直径与长度是根据病变局部的测量结果选定的。原则上先用直径较小的球囊扩张，范围在2～3mm，后再选用直径与正常血管段直径一致的球囊导管进行扩张。充盈球囊的压力应符合球囊治疗所规定的压力标准，用对比剂充盈；通常压力为607.9～1013.2kPa（6～10atm），时间6～12s/次。每扩张一次后，经导引管内做造影复查，以了解扩张效果。直到满意后，完全抽出对比剂，使球囊彻底回缩后撤出球囊。后退出导丝及导引管。术后用肝素抗凝3d，100mg/d。后用抗血小板药维持半年以上。此种方法特点为操作简便，不足之处为扩张后容易复发。

由于单纯扩张易于复发，对严重的动脉硬化斑块造成的动脉狭窄的效果欠佳，常用于支架成形术安放记忆合金的支架。保证狭窄的动脉血管获得支撑，使其在相当长的时间内不易塌陷和复发。对急性脑缺血可以帮助脑缺血区在形成侧支循环前稳定病情，对预后的发展有重要帮助作用。

（二）颈动脉支架的安放

1.无保护装置的支架成形 适合于近主动脉弓的颈动脉起始段至颈1椎体水平以下的颈动脉狭窄和锁骨下动脉的狭窄。对于一般较为稳定的颈动脉和锁骨下动脉狭窄，均应在局麻下进行，静脉内注射肝素0.75mg/kg体重。经造影证实狭窄动脉的部位、程度和长度后，用4F或5F的造影管辅助，将直径0.001m（0.035英寸）的支撑导丝先放至狭窄段远端，后将经过测量所选定的相应直径的自膨式支架经支撑导丝逐渐缓慢地送至狭窄段，在确定部位无误后释放。

2.利用保护装置的支架成形 对颈动脉狭窄较为严重（残留动脉管腔直径＜2.0mm）和存在不稳定性斑块（包括斑块内的溃疡形成、局部有斑块分离形成夹层动脉瘤等）的支架成形。

常规经股动脉入路，先用4～5F造影管将0.001m（0.035英寸）的超强导丝放置同侧颈外动脉内，后在DSA透视监视下，将7F长鞘或8F导引导管送至患侧颈动脉近端，将颈动脉保护装置Angioguard或Filterwire或Spider缓慢经由狭窄段进入颈内动脉的远段并释放开。

如果狭窄部的动脉直径小于1.5mm，应该将直径3～4mm的微扩张球囊沿导引导丝抵达狭窄处进行预扩张，使其保证有一定间隙，减小送入支架时的阻力，同时保证在自膨式支架释放后，携带支架的推送装置能够顺利撤出。

根据狭窄动脉的直径和长度选择合适的自膨式支架，如Smart、Protege或Wallstent支架，缓慢准确地送到狭窄动脉段，在确认无误后解脱并释放支架。复查造影如支架支撑效果欠佳，在测量支架释放后狭窄的颈动脉开放直径小于颈内动脉颅内段直径时，再送入相应的5～6mm扩张球囊进行支架内扩张，至满意为止。然后逐步撤出扩张球囊和颈动脉保护装置，当再次造影证实成形结果满意后，撤出导引导管。由于术中有肝素化情况，保留导管鞘于4h后拔除并加压包扎。

在选用支架的型号时，直径的大小应该以颈总动脉的直径为准。确定支架的长度时，先要测量狭窄的长度，至少需要支架覆盖狭窄段两端正常动脉1cm左右。释放支架时，应固定支架的下缘在颈动脉狭窄远段之上1cm的位置，然后释放支架。另外，注意支架下缘应跨越颈动脉窦，以防止引起持续性的反射性心动过缓。

（三）颅内动脉和椎动脉狭窄的支架成形

前期步骤同颈动脉支架成形的操作。

先行造影确诊病变长度及狭窄程度，选用6F导引导管置入颈内动脉和椎动脉内，经导引管内将Cordis 1.9F/3F或Excel-14微导管在微导丝的辅助下，送至病变远段。先撤出微导丝，置入超强0.001m之支撑导丝，再沿导丝送入用心脏冠脉支架（作者推荐用ARTHOS pico或BiodivYsio PC支架，直径在2～4mm，长度8～15mm，根据病变处血管的测量结果而定。原则上根据狭窄的长度，支架宜选用最短的，以便于顺利通过颅底的骨孔；在支撑后最大直径应大于狭窄血管两端内腔0.5～1mm）。当微支架放至病变处（必要时先行扩张）后将球囊用非离子型对比剂充盈支架球囊，压力为607.9～810.6kPa（6～8atm），充盈3s后，回抽对比剂，将球囊内做负压抽吸，使球囊彻底回缩。经造影复查，若成形满意则撤除支架推送装置。若造影发现支架膨胀不理想时，可重新置入直径2～4mm的球囊扩张导管再扩张一次，直到将支架安放满意为止。如狭窄段过长，则须送入第2个支架。但应注意2个支架之间要重叠连接。