静脉窦血栓血管内治疗的病例介绍

脑静脉窦血栓在MRI影像上的特点：在MRI的T1和T2加权像上，典型的脑静脉窦血栓都具有其固有的信号特点。在解剖部位上，血栓均位于相应静脉窦区的范围内。分析时可从矢状位像看双侧横窦区的截面像，从中线位观察矢状窦和直窦的纵剖面，从水平位看矢状窦和双侧横窦、乙状窦及窦汇的断面。如图11-1所示横窦的断面有血栓块；图11-2示在双侧横窦及窦汇区有明显的血栓信号；图11-3可见后矢状窦的部位有血栓信号。

图11-1　MRI矢状位像显示横窦内血栓

图11-2　MRI轴位像显示双横窦和窦汇内血栓

1.病例1（经颈动脉途径溶栓） 患者女性，37岁，头痛1年，加重伴意识朦胧2周入院。腰穿测颅内压力为390mmH2O（1kPa＝102mmH2O），经MRI检查证实为脑静脉窦血栓。DSA血管造影提示，全脑静脉窦系统仅存部分右侧横窦和乙状窦显影，对比剂在颅内滞留时间明显延长（图11-4～11-5）；在处理中经由双侧颈动脉交替插管，用尿激酶溶栓，每日1次，连续7d；同时应用华法林抗凝。10d后复查血管造影，见除左侧横窦外，其余静脉窦显影都有明显改善，对比剂在颅内存留时间缩短（图11-6～11-7）。腰穿压力降至240mmH2O以下。1年后复查脑MRV，提示脑表面静脉代偿显著，静脉窦影像基本正常（图11-8～11-9）。

图11-3　MRI轴位像显示后矢状窦内血栓

图11-4　颈动脉系造影静脉窦期正位像提示脑静脉窦显影不良

图11-5　颈动脉系造影静脉窦期侧位像仅有部分乙状窦显影

图11-6　溶栓后复查颈动脉造影正位像示静脉窦显影改善

图11-7　溶栓后复查颈动脉造影侧位像示后矢状窦、乙状窦显像改善

图11-8　1年后MRV侧位像显示脑静脉窦大部通畅，皮质静脉回流良好

图11-9　1年后MRV正位像示脑矢状窦，右侧横窦和双侧乙状窦显影较好

2.病例2（静脉窦直接溶栓） 患者男性，22岁，主因持续性头痛，视力下降伴呕吐7d入院，腰穿测压力大于400mmH2O。考虑可能是静脉窦血栓形成，给予脱水降颅压，经颈动脉注射尿激酶等治疗，但症状继续加重，头痛难忍，逐渐意识障碍。脑CT示双侧顶叶有片状出血（图11-10）。急诊在全麻下行全脑血管造影术，DSA提示弥漫性静脉窦血栓形成，对比剂在颅内滞留时间达20s以上（图11-11～11-12）。立即通过股静脉将微导管置入上矢状窦（图11-13）内造影见上矢状窦不显影，而且矢状窦内呈现虫蚀样充盈缺损（图11-14～11-15）；留置微导管持续注射尿激酶溶栓治疗。3d后患者意识转为清醒，视力明显恢复。5d后局麻下复查脑血管造影示上矢状窦显影良好（图11-16～11-17），全脑循环时间较前明显缩短。撤出微导管后给予华法林抗凝治疗。治疗16d后复查腰穿，测颅内压力为170mmH2O，头痛症状基本消失而出院（1kPa＝102mmH2O）。

图11-10　脑CT见后矢状窦内高密度血栓

图11-11　颈动脉造影正位像在19s时仍有造影剂在脑静脉内滞留，静脉窦不显影

3.病例3（静脉窦支架置入成形术） 患者女性，48岁，临床表现为头顶枕部胀痛，反复发作2年，腰穿测颅内压力大于400mmH2O。右颈动脉造影显示动脉期血管无明显异常（图11-18），在静脉期见右侧横窦-乙状窦明显的充盈缺损，考虑可能为静脉窦血栓形成并狭窄（图11-19），左侧窦显影较细。治疗中首先对局部狭窄利用扩张球囊进行扩张（图11-20），尔后置入Wallstent支架行右侧横窦-乙状窦内交界部的支架成形。复查造影提示右侧窦内的狭窄消失（图11-21）。术后第1日腰穿测颅内压力为190mmH2O（1kPa＝102mmH2O）。

图11-12　颈动脉造影侧位像在18s时仍未见静脉窦显影

图11-13　将微导管自颈内静脉途径送至上矢状窦

图11-14　超选择上矢状窦造影正位像示局部明显充盈缺损

图11-15　上矢状窦造影侧位像见窦内血栓形成明显

图11-16　溶栓后复查颈动脉造影正位像

图11-17　溶栓后复查颈动脉造影侧位像

图11-18　右颈动脉系造影正位像

图11-19　右侧横窦与乙状窦交汇部狭窄

4.病例4（右侧横窦支架成形术） 患者男性，50岁，头痛伴视力下降1年，腰穿测颅内压力大于400mmH2O。全脑血管造影提示脑动静脉循环时间明显延长至13s以上，将造影管送入后矢状窦局部造影提示右侧横窦近段狭窄明显，血液回流受阻（图11-22），狭窄近端和远端的窦内压力差为170mmH2O；通过左侧颈内静脉途径，先进行狭窄段横窦的扩张，而后送入Wallstent支架行静脉窦的成形术（图11-23）；术后复查颈动脉造影见横窦内血液回流良好（图11-24）；腰穿测压为280mmH2O，临床症状明显缓解。

图11-20　应用球囊扩张后置入支架

图11-21　支架成形后右颈动脉系造影显示静脉窦狭窄消失

图11-22　矢状窦内造影见右侧横窦近段狭窄

图11-23　应用球囊扩张后置入支架成形

5.病例5（直窦血栓合并脑内出血的溶栓） 患者男性，38岁，头痛3个月，加重2周。脑CT检查提示有侧脑室三角区出血并血肿形成（图11-25），经脱水和止血治疗病情仍逐渐恶化。全脑血管造影提示脑动静脉循环时间明显延长，直窦显影不清，深静脉对比剂滞留（图11-26～11-27）；诊断为直窦并深静脉血栓形成。在处理中停用止血药，减少脱水剂；经颈动脉内给予尿激酶20万U，1/d；同时应用华法林抗凝，治疗1周，症状明显缓解。同时CT复查，见脑内出血逐渐吸收（图11-28）。随访1年，症状无复发迹象。

图11-24　支架成形后复查颈动脉造影正位像

图11-25　脑CT示左侧脑室三角区出血

图11-26　颈动脉造影见左乙状窦内充盈缺损

图11-27　溶栓和抗凝治疗后复查颈动脉造影见乙状窦内血栓消失

图11-28　复查脑CT见脑内血肿亦逐渐吸收