怎样看待中药不良反应

自从化学药品问世以来，很多严重危害人民健康的疾病得到有效遏制。但随之而来的药品不良反应，也给人类带来很大的负面影响。尤其是近半个世纪以来相继发生的以“反应停事件”为代表的一系列严重药品不良反应，被西方人士惊呼为“药物公害”，使药品不良反应很快成为全球公众关注的社会热点问题。相比之下，沿用了几千年的中药以其安全性受到世人青睐。正当中药不断走出国门的时候，却突然引发出“中药肾毒事件”，闹得沸沸扬扬。因此，怎样看待中药不良反应，是个既有学术意义，又有现实意义的大问题。

（一）什么叫中药不良反应

这是讨论怎样看待中药不良反应必须首先解决的认识问题。顾名思义，中药不良反应是指中药在临床应用中引起的不良反应，属于药品不良反应的一部分。

我国卫生部、国家食品药品监督管理局发布的《药品不良反应报告和监测管理办法》规定：“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”该规定明确指出构成药品不良反应必须兼备三个条件：一是“合格药品”；二是“正常用法用量”；三是“与用药目的无关的或意外的有害反应”。三个条件缺一不可！判断是否属于药品不良反应，必须用上述规定去衡量。如果上述药品不良反应是中药引起的，就是中药不良反应。

我国药品不良反应的定义和世界卫生组织（WHO）的定义是一致的。值得注意的是，上述规定中的“正常用法”是指药品的正常应用范围，相当于《中国药典》一部中［功能与主治］和［用法与用量］这2项的范围，或药品说明书中［功能与主治］和［用法与用量］这2项规定的范围；而不仅是《中国药典》一部或药品说明书中［用法与用量］规定的范围。

（二）中药不良反应不容否认

事物总是具有两面性，中药也不例外，既有促进健康的正面效应——疗效，也有妨害健康的负面效应——不良反应。曾经大肆宣扬的“中药没有不良反应”“纯天然药物没有毒副反应”的炒作是出于不良的商业目的，误导广大患者。如今这股歪风虽已刹住，但“中药没有不良反应”的观点在不少人的认识里依然存在，应当纠正。尽管中药不良反应确实比化学药小且少，但中药仍然存在不良反应。我们可从以下方面看中药存在不良反应的理论依据。

从传统中医药理论看：中医学认为，人体由阴阳所代表的两性物质产生和形成，即《素问·生气通天论》所说的：“生之本，本于阴阳”，认为人体只有保持阴阳相对平衡才能健康生活，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。如若人体出现阴阳失衡，那就必然生病，而治病就是促使失衡的阴阳归于平衡。

中医治病最常用的方法之一是用中药。什么是药呢？中药理论认为，就性质和作用而言，无药不偏，无药不毒，诚如《类经》记载：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，以气味之有偏也”，“气味之偏者，药饵之属是也”，“欲救其偏，则惟气味之偏者能之”。石寿棠在《医原·用药大象论》中也说：“药未有不偏者也，以偏救偏，故名曰药。”张景岳在《本草正》里明示“无药无毒”。偏性可以纠正人体生理失常之偏，即治疗作用；偏性若导致偏胜，也可以损害人体生理，便有失常之偏，即不良反应。显然，传统中医药学对药物作用的两面性表述得很清楚。

我们的祖先早就认识到中药（古称本草）有毒。神农尝百草的传说，几乎遍及民间。《淮南子·修务训》谓：“神农尝百草……一日而遇七十毒。”《史记·补三皇本纪》：“神农……尝百草，始有医药。”我国现存最早的药学专著《神农本草经》（约成书于东汉初年，公元25－220年），载药365种，其药物分类法就是按药物毒性有无、防治疾病的主要功能和可否多服久服来区分的。即上药为君，主养命以应天，无毒；中药为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜；下药为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。说明传统中药理论对中药的毒性早有认识。当然，古代所谓的“毒”有多种含义（如“毒药”，有时指治病的“药物”，有时指对人体有危害的“有毒药物”），上述引文中的“毒”和《神农本草经》据以分类的“毒”虽然都是“有毒药物”的含义，未必都是与现代药物不良反应同义，但不能排除其中有与现代药物不良反应同义的可能性。

中药药性理论在论述药物作用时，也有不少同不良反应相关的论述。例如：在谈到“五味”对疾病的不良影响时，《灵枢·九针》提到：“病在筋，无食酸；病在气，无食辛；病在骨，无食咸；病在血，无食苦；病在肉，无食甘。”《研经言》：“凡药能逐邪出某经者，皆能伤正；能补虚者，皆能留邪，能提邪出某经者，皆能引邪入某经。帮麻、桂发表，亦能亡阳；苓泻利，亦能烁津。于此知无药之不偏矣。”又如，在论述“五味”的正、负面作用时提到：“辛行”“辛散”与“辛散耗气”“辛伤皮毛”；“甘能补、能和、能缓”与“甘味滋腻”“甘伤肉”“（甘）助湿满中”；“苦能泄、能燥”与“苦伤气”“苦燥伤津”；“酸能收、能涩”与“酸收敛邪”“酸伤筋”；“咸能软、能泄”，与“咸伤血”，论述药味配合时，认为有：“甘寒生津”与“甘寒助湿”；“甘温益气”与“甘温壅中”；“苦寒清热”与“苦寒败胃”等。以“甘寒”的不良反应为例：瓜蒌功能清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。如患者肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，用之合适；患者兼见脾虚便溏，则可因瓜蒌的性味甘寒有滑肠作用，会带来便溏加重的不良反应。竹沥功能清热豁痰，定惊利窍。用于痰热咳喘合适；若兼见脾胃虚弱，服后会因甘寒滑利可能引起便溏的不良反应。

中药，即使是单味药，由于所含成分很复杂，其功能与主治都是多方面的，而不可能仅限于一种。中药治病，往往只利用其诸多功能与主治中的一种或一小部分，其他未被利用的部分就属于“与用药目的无关的”，其偏性必然带来不良影响（即“有害”）。根据药品不良反应的含义，这些“与用药目的无关的”“有害反应”就是不折不扣的“中药不良反应”。以大黄为例，其功能“泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经，用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽……”如妇女经前或经期因实热便秘用大黄通便，就可能出现经血过多的不良反应。

从现代中药药理研究看，已知麻黄具有发汗与解热、平喘、镇咳、祛痰、利尿、抗肾衰竭、抗炎、抗过敏、抗病原体的作用。此外还有对机体免疫功能、心血管系统、中枢神经系统、平滑肌、骨骼肌等15个方面的广泛作用。根据《中国药典》2000年版一部的规定，麻黄的功能与主治为“发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿。用于风寒感冒、胸闷喘咳、风水浮肿；支气管哮喘”。没有提到注意事项和禁忌范围。由于麻黄可作用于心血管系统，使心脏兴奋、血管收缩、血压升高；麻黄所含的主要有效成分麻黄碱可作用于中枢神经系统，其较大治疗量（属正常用量范围）能兴奋大脑皮质和皮质下中枢，引起失眠、神经过敏、不安和震颤等症状。因此，即使质量合格的麻黄，在正常用法用量下使用，也可能出现上述某种或某几种不良反应。

（三）中药不良反应不应扩大化

把原本不是中药不良反应当成中药不良反应，也是错误的。由于种种原因，中药不良反应被扩大化的现象很普遍。主要原因有以下几点。

1．概念不准确

就全世界而言，真正促使各国纷纷进一步重视药品不良反应，完善药品管理法规，是20世纪60年代“反应停事件”之后的事。最早建立药品不良反应监测报告系统的国家是美国，1954年建立。WHO于1968年开始实施其国际药品监测合作计划。我国1989年成立国家药品不良反应监察中心，1998年正式加入WHO国际药品监测合作计划。由于开展工作时间不长，所以我国已出版的辞书、专著、教科书及报刊文章中关于“药品不良反应”的概念同国家食品药品监督管理局2004年3月4日发布的概念不尽相同，包括不少医药卫生专业人员在内，对中药不良反应概念不够清楚，将很多原本属于中药药物不良事件（指发生于中药治疗期间的任何不利的医疗事件，但该事件并非一定与使用中药有因果关系）的病例，包括并非质量合格中药引起而是假冒伪劣“中药”引起、误用其他品种中药引起的，或不属正常应用范围的误用、滥用，或超出正常用量的乱用，甚至未能判定确系中药引起的不良事件，都归入中药不良反应范围。文献报道的大量所谓中药不良反应的文章，将不合格“中药”（如品种不对、炮制不规范、制剂不合格等）、超剂量、超长时间服用、使用病证不对、甚至故意自杀等引起的事件，不分青红皂白，不加分析研究而统统归入中药不良反应，这是不对的。

2．未充分确认因果关系

没有充分确认不良事件（指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件）同中药之间存在因果关系，就认为是中药不良反应。欲准确判断中药与不良反应因果关系，即使是有经验的医师，没有掌握足够的证据，也不是很容易的事，更何况不是中医药专业的人员。

3．对中药缺乏了解或有偏见

例如近年来出现在比利时的“减肥茶事件”，被炒作成“中草药肾病”，有些国家借此对我国12种含马兜铃酸的产品实行禁运，仅2001年我国中药材提取物出口金额就因此下降l／4。其实，“减肥茶事件”主要是不恰当的使用中草药（如超剂量、长期使用等）造成的。又如日本将小柴胡汤制剂广泛用于治疗各种肝炎，且长期服用，结果出现间质性肺炎。而在我国，按中医辨证论治应用小柴胡汤近2　000年之久，至今依然安全、有效，广泛使用。

（四）确认中药不良反应的难点

根据中药不良反应的含义，从以下4个方面简略说明确认中药不良反应的难点。

1．影响中药质量的因素很多

认定药品不良反应的首要条件必须是“合格药品”引起的。判断中药药品是否合格，可从原料和制剂两个方面着手。原料质量与药材品种、生长环境、生长年限、采收季节、炮制加工、储存条件等有关；制剂质量与制备工艺是否科学，质量标准定得是否合理，药品质量是否可控等有关。以品种是否正确来说，对于一般中医，若缺乏中药材鉴别的专业知识，又没有所用中药材的实物，是不容易确认的。

2．是否属于正常的用法用量不易界定

中医用药讲究辨证论治，中药的应用范围本来就缺乏很明确的界限，加上实际用药时往往对患者的病证了解、记录不清或不准，以致事后回忆不准确；其用量以饮片而言，往往差异较大，如以《中国药典》规定的用量为硬指标，超过就按超剂量论，对此可能会有争议，因为超出《中国药典》中的中药用量被临床证实仍属安全有效的病例并不罕见。

3．中药的不良反应往往较少较轻，或被疏忽而不易发现

中医习惯用复方药品治病，其药味多，成分特别复杂。但每种化学成分往往含量很少，且作用不够显著，以致某些与用药目的无关的有害反应表现不明显，就难以被发现、被确认。

（五）必须强化中药不良反应的监测力度

尽管中医药学在5　000多年前就对中药的毒性有所认识，但“中药没有不良反应”的误解在社会人群中仍广泛存在；人们（包括现在仍占一定比例的医务人员）对药品不良反应概念缺乏全面、深刻的认识；确认中药不良反应有一定的难度。监测中药不良反应远不如监测化学药不良反应历史长、范围大、力度强、水平高。而中药在国内外均显示强劲的发展趋势，越来越受到人们的青睐，其正面和负面的影响将越来越大。为了国家的荣誉，为使中药更好地为全人类健康做出贡献，必须不失时机，大幅度增加人力、物力、财力的投入，大大强化中药不良反应监测的力度。

【原文见周超凡．怎样看待中药不良反应［J］．中国药物警戒，2005，2（1）：1－3．略加修改】