慎重使用中药注射剂

时间：2023-04-23 理论教育版权反馈

【摘要】：为此，笔者再次呼吁慎重使用中药注射剂。说明中药注射剂ADR具有多发性和普遍性的特点。中药注射剂ADR发生时间变动范围较大。中药注射剂ADR有因合并用药而引起，且多药合用往往导致ADR发生率上升。值得注意的是由于适应证的关系，中药注射剂合并用药极为常见。

据WHO统计资料，目前全世界死亡病例中，约1／3死于用药不当。可见用药安全很值得关注。同丸、散、膏、丹相比，中药注射剂应用的历史太短了，对其了解还很不够，何况注射剂绕过人体保护屏障（皮肤、黏膜）直接注入体内，特别是注入血管内，更应加强防范。屡见不鲜的中药注射剂不良反应（ADR）报道，也提醒我们要重视中药注射剂的合理应用。为此，笔者再次呼吁慎重使用中药注射剂。

（一）中药注射剂的重要性

注射剂是当代最重要、最常用的剂型之一，在抢救危急重症中的独特作用，为其他剂型望尘莫及。中药注射剂是在中药制剂基础上发展起来的新剂型，具有注射剂所共同的优点，又在一定程度上保留中医药特色，在医疗实践中发挥了巨大作用。

1941年，八路军的卫生部门在极其艰苦的条件下研制出第一个中药注射剂——柴胡注射液，并小量制备用于临床，1954年始投入工业化生产，产量大增，质量也得到提高。其后中药注射剂不断发展，20世纪60年代初研制出“抗601注射液”等20多个品种；70年代进入大发展时期，经临床试用且有资料报道的品种达700多个，《中国药典》1977年版（一部）破例收入其中的23种；至80年代达1　400种左右。目前，《中国药典》2005年版（一部）收载中药注射剂4种，国家批准生产的中药注射剂逾百种，生产企业近400家。在如此众多的中药注射剂中，不乏临床急需、疗效显著的品种，双黄连注射剂、清开灵注射液、脉络宁注射液、康莱特注射液等，都是用量很大、经济效益很高的佼佼者。显然，中药注射剂已经成为我国未来开拓国际医药市场极具潜在优势的项目，为此成立国家中药现代化工程技术研究中心注射剂研究所，国内外一些财团巨额投资、科研院所竞相研制，受业界人士青睐的程度可想而知。

（二）中药注射剂ADR述略

通过中药注射剂的大量临床试用，尽管取得不少显著疗效，却因出现这样那样的不良反应日益引起广泛关注！近年来，其ADR报道不断增加，如1960－1993年国内期刊的780篇文献共报道3　009例中药ADR，其中注射剂引起的仅占6．3%（189例）；而1994－2002年9年间，国内主要医药期刊的193篇文献，就报道355例中药注射剂ADR；甚至有报道142例中药ADR中注射剂ADR占76．76%。

引起中药注射剂ADR的品种很多，国内的医药期刊每年都有大量报道，目前临床所用的中药注射剂都报道过ADR。说明中药注射剂ADR具有多发性和普遍性的特点。报道中药注射剂ADR的内容涉及方方面面。

1．反应类型

ADR累及多器官、多组织、多系统。如双黄连注射剂引起的ADR多达36种。总的说来，中药注射剂ADR以过敏反应和发热反应为多见，各种损害所占比例大致为皮肤及附件损害44．04%、发热20．73%、过敏性休克9．84%、心血管系统损害9．33%、神经系统损害6．94%、胃肠系统损害5．18%、用药局部3．63%、泌尿系统损害0．52%。

2．发生率

在中成药各种剂型中，注射剂出现ADR的发生率最高（有报道中药注射剂ADR在中药ADR中的比重占59．88%甚至更高），且静脉注射的发生率远远高于肌内注射的发生率。

3．发生时间

中药注射剂ADR发生时间变动范围较大。快的滴注几秒即出现；一般多在5h内；也有在连续给药第5～10天，甚至第20天以上才出现。

4．合并药用

中药注射剂ADR有因合并用药而引起，且多药合用往往导致ADR发生率上升。据报道，中药注射剂与多种药物合用ADR发生率为：与2～5种合用占4%，与6～10种合用占10%，与11～15种合用占28%。

值得注意的是由于适应证的关系，中药注射剂合并用药极为常见。使用双黄连注射剂的9　027个病例中，绝大多数属合并用药（无合并用药仅45例，占1．03%），其中合并用药数不多于5种占58%，合并用药数在6～10种占32%，合并用药数超过20种占1%。含有复方丹参注射液的（5%葡萄糖液＋复方丹参注射液）397张处方中，单用复方丹参注射液的处方89张，仅占22．4%，77．6%为复方丹参注射液与不同药物合并使用，其中不乏存在配伍禁忌。

为了保障人民用药安全，国家药品ADR监测中心曾在《药品不良反应信息通报》中通报了清开灵、双黄连、葛根素、穿琥宁、参麦、鱼腥草、莲必治等注射液的ADR。并对葛根素注射剂的说明书进行修订（主要为添加ADR相关内容）。

（三）应当高度警惕中药注射剂的ADR

1．中医药学自古重视药物的安全性

我国对药品毒性的认识历史悠久，成书不晚于战国末年（2　200多年前）的《神农本草经》，其药物分类的根据就是毒性（按毒性由大到小分为上品、中品、下品），“是药三分毒”的说法早以传遍神州大地，传统中医药的“七情”“十八反”“十九畏”“君、臣、佐、使”等理论和经验，都同增强疗效、减少ADR密切相关。足见中医药学自古就有重视安全用药的优良传统。可惜晚近由于化学药品ADR严重，西方社会惊呼“药物公害”，我们对中药的危害反而认识不足，淡化了中药也有毒性的观念，有些商家甚至狂做广告，以“纯天然、完全没有不良反应”误导民众，产生不良影响。必须彻底清除这种危害很大的错误认识，巩固“是药三分毒”的正确观念。

2．中药注射剂必然存在ADR

自古以来，世上不存在无ADR的药品。人们权衡利弊，在得益于药品治愈疾病的同时，不可避免地承受着随之而来的ADR。注射剂是当今常用剂型中ADR最大因而质量要求最高的剂型，不仅必然存在ADR，其ADR多于、重于其他剂型，也在情理之中。中药注射剂因为化学成分极其复杂，生理作用很广泛，生产技术和质量控制指标不够完善等原因，产品质量不尽完美，平添几分出现ADR的可能性。因此，中药注射剂必然会有ADR。

3．利益驱使和滥用导致ADR剧增

研制、生产、销售中药注射剂的回报率可观，受经济利益驱使，在从中药注射剂的研制、生产、销售直至开方用药的各个环节中，颇有“路漫漫，其修远矣”之感。目前尚很难从技术上和管理上完全做到步步为营、严格把关、“透明可视”。稍有纰漏，不该研制、不该生产、不该销售、不该进入（如进入保护品种、医疗保险、部颁标准乃至药典等）、不该进药、不该开方等，诸多“不该”，历经“公关”处理，有可能只剩“该”字，给ADR埋下祸根；再加上不严格掌握适应证、剂量过大、疗程过长、合并用药过多、未做过敏试验等原因，因滥用导致ADR剧增的可能性很大。

（四）中药注射剂的使用原则

笔者认为，中药注射剂的使用必须遵循以下原则。

1．能口服不肌注、能肌注不静注不静滴

先讲个耐人寻味的故事：某业内著名教授因病住院，护士遵医嘱备好中药注射剂欲行静脉滴注，某老含笑婉谢，深藏若虚地说“药备好了，钱我交，滴入就免了”。个中利弊，某老心知肚明，其“能口服不注射”的观点确实很值得效仿，何况WHO也已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一（少用为优）。有鉴于此，如需用三七皂苷制剂，则能用血塞通胶囊、血塞通软胶囊、血塞通片、血栓通胶囊或三七通舒胶囊的，不用血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）或注射用血栓通（冻干）；如需用银杏叶制剂，则能用杏灵颗粒、银杏叶胶囊（片、口服液）、银杏叶提取物胶囊（片、滴剂）、银杏叶标准化萃取物片（口服液）、银杏蜜环口服溶液或复方银杏叶标准化萃取物胶囊的，不用银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射液）或银杏达莫注射液（丁杏注射液）。倘若必须注射，则以非静脉用药（如肌内注射）为首选，有报道中药注射剂静脉用药的ADR为非静脉用药的9．2倍。此数据未必具普遍性，但静脉用药的ADR远高于非静脉用药的ADR是不争之实。

2．严格掌握适应证

据报道，应用清开灵注射液有不同程度ADR的55例患者，均有不同程度的表证。清开灵具阴寒药性，用于表证属误用，因其有遏制阳气之弊，导致ADR本在情理之中。故表证患者，无论表寒、表热或表里同病，均不能使用清开灵注射液。又如双黄连药性寒凉受凉后发热咳嗽或虚寒腹泻用双黄连静滴，也属错用。中医治病非常讲究辨证施治，违者极易出错，必须严格掌握适应证。确认可用注射给药，也应注意配伍禁忌、药物浓度、滴注速度及必要时分瓶滴入等问题。

3．注意过敏史

如前所述，中药注射剂ADR以过敏反应居多。一般认为：药物过敏多见于有过敏体质者，在全部ADR中约占1／4；患有其他过敏病者，药物过敏的发生率比无其他过敏高者4～10倍；药物过敏者均有比正常人高的家族过敏史及本人其他过敏史；药物过敏者有50%兼有多种药物过敏史；绝大多数药物过敏发生于第二次或多次用药之后；医护人员与药剂工作者药物过敏的发生率比普通人群高1倍以上。这些特点远未引起人们（含医务人员）足够的重视，乃至在ADR报道中不难找到过敏史欠详的文献。如78例刺五加注射液ADR中，过敏史欠详者超过50%，达55．13%。所以，使用中药注射剂一定要注意过敏史，认真做过敏试验，如此便可大大减少ADR的发生。

4．正确掌握剂量、疗程

如前所述，剂量过大、疗程过长同中药注射剂ADR密切相关。因此，必须正确掌握剂量和疗程，能常量不超量，能用1个疗程不用2个疗程。

5．避免用于不适宜人群

年老体弱、心肺功能不全的儿童或心肺功能不全患者，应用中药注射剂较容易出现ADR，宜尽量采用口服或非静脉用药。

6．避免合并用药

合并用药是引起ADR的重要因素之一，非病情确需，切莫误认为多用药有好处而盲目合并用药，以减少ADR的发生。

7．注意检查外观性状、厂牌、批号、有效期

使用时要注意注射剂的质量，严格检查外观性状是否与说明书相符，厂牌、批号、有效期有无问题。其中厂牌和批号易被忽略，须知不同厂牌的同名产品质量可能有差别，即使同厂牌的同名产品，其质量也可能因批号不同而有差别。这些因素都可能同ADR相关，不能掉以轻心。

8．加强用药监护和应急抢救准备

有的过敏反应出现很快，必须立即抢救；有的ADR出现在半个多月以后，也不能掉以轻心；但多数ADR出现在0．5～5h，是监护的重点。凡用中药注射剂，包括使用前、使用中和使用后，都必须细心观察、监护和做好救治准备，以便及时抢救、护理，不得存有丝毫侥幸心理。

9．一般不宜在家自我注射

非医药专业人员，不宜在家自行用中药注射剂进行治疗；即使是医药专业人员，在家不具备抢救条件，也不宜在家自行用中药注射剂进行治疗，以免出现ADR而措手不及。