偏头痛（原发性血管性头痛），是一种周期性发作的神经－血管功能障碍引起的头痛。以反复发作的偏头痛或双侧头痛为特征，多在青春期发病，女性高于男性3．5倍，60%以上有家族史。精神紧张，过度劳累，气候变化以及进食巧克力、牛奶制品、冰淇淋、柑橘、含酒精的饮料等均可诱发本病。
（一）中医辨证与西医辨病带来的启示
临床实践证明中医学、西医学各具优势，各有所长。中西医结合，以病证结合、扬长避短，是达到临床治疗目的的最佳选择。
1．中医对偏头痛的认识
偏头痛属中医的“头痛”“头风”范畴。头为诸阳之会，清阳之府，为髓海之所在。五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。从发病及临床症状分析，内伤气滞、血瘀、痰浊、虚损，外感风、寒、热、湿均可引发本病。病位在肝、脾、肾三脏。肝失疏泄，郁而化火，上扰清窍或肾水不足，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上亢，而致头痛；脾胃失调，化生无源或劳累过度，形神俱耗致气血不足，脑髓脉络失于濡养，而发头痛；饮食失节，过食肥甘，脾失健运，痰湿内生，上扰清空，阻遏清阳而致头痛；禀赋不足，肾精亏损，脑髓空虚而致头痛；也可阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展而为头痛。气滞血瘀致血流缓慢，脉络瘀阻，不通则痛，故内伤也为偏头痛的重要病因病机。阴阳失调，外邪易入。风为百病之长，“巅高之上，惟风可到”，风夹寒、热或湿邪自表袭于经络，上犯巅顶，外因与内因相互为病，清阳之气受阻，气血凝滞，阻遏络道而诱发头痛。
中医的基本特点是整体观念、辨证论治。中药复方含多种有效成分，在多靶点对人体进行综合调节，治疗此病有很大优势。在中医理论指导下，遵循整体观念、辨证论治原则，谨守病机，循查证候，辨证分型，随证立法，依法处方。同时借鉴西医诊断标准、检查手段扩展中医用药思路。
2．西医对偏头痛的认识
偏头痛发作时间以白天为主，夜间发作次之。头痛性质以钝痛为主，也可出现刺痛、锐痛、头皮触痛，严重时有搏动性疼痛，常伴有呕吐和腹泻、畏光、闪光、眩晕、烦躁、恐惧甚至昏厥等症状。
从流行病学、病理生理学、生物化学等领域，对其发病原因、发病机制进行研究，明确了5羟色胺（5－HT）、前列腺素（PG）、儿茶酚胺、组胺、阿片类多肽、糖类等物质与偏头痛有关。偏头痛发作时有血小板功能、动静脉形态改变。依据临床症状、物理检查、实验室检查，对本病进行诊断、分型。因对偏头痛的发病机制尚不完全清楚，故还缺乏十分有效和完全根治的办法，目前主要采用镇静药、镇痛药对症治疗，长期应用并有一定的副作用。偏头痛可由多因素诱发；发病过程涉及体内多种生物活性物质、多个环节改变；临床表现为以头痛为主并伴多种不同症状的疾病。
偏头痛分期：有先兆的（典型）偏头痛分为前驱期、先兆期、头痛期、头痛后期；无先兆的（普通型）偏头痛前驱期症状不明显，先兆可表现为短暂而轻微的视物模糊。
（1）前驱期：精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等，神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等，以及厌食、腹泻、口渴等。
（2）先兆期：视觉先兆如闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物体颜色改变等。躯体感觉先兆如一侧肢体和（或）面部麻木、感觉异常等。
（3）头痛期：多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛，可扩展到一侧头部或全头部。不经治疗或治疗无效，头痛可持续4～72h，儿童持续2～8h；常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状。头痛可因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻。
（4）头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状。
（二）中药药性理论与药效学研究带来的启示
1．相互启发、提高疗效
在中医辨证分型论治的前提下，结合中药药理、药效学研究成果，可以使中药在临床应用更具有针对性，提高临床疗效。如流行病学调查表明女性偏头痛发病率是男性的3．5倍，其中60%的病人头痛发作与月经周期有关，此型患者常在经前或经期发作头痛，同时伴有月经失调、气血不足之证。“经水者，行气血，通阴阳，以荣于身者也。气血盛，阴阳和，则形体通，或外亏卫气充养，内乏荣血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也。”可见补血调经是治疗经期诸痛的关键。现代医学认为此型患者的发病原因可能是因为雌二醇降低导致颅内外血管及子宫血管对某些因素如5－HT敏感有关，四物汤补血调血，补中有通，补而不滞，阴阳兼顾，动静相宜，是中医补血调经的经典方剂。同时具有抗血小板聚集，调节下丘脑－垂体－卵巢轴的功能。以四物汤为基本方治疗此型头痛，取得了很好的临床效果。
偏头痛病人的血小板聚集性升高；头痛发作期血浆游离5－HT降低，尿中5－HIAA升高；前列腺素、组胺等浓度升高；偏头痛病人有时在神经症状开始出现之前，甚或无视觉症状情况下出现脑血流量的改变。平均脑血流量降低25%～30%。先兆期基底动脉缺血，偏头痛发作的部分病人脑血管出现多发性局限性痉挛。这些现代医学发现为中医宏观辨证与西医微观辨病相结合提供了依据，也为中医立法选药提供了参考。如牛蒡子疏风清热、解毒利咽、润肠通便，是常用的辛凉解表药。牛蒡子中牛蒡苷水解可生成牛蒡酚，牛蒡酚可抑制血小板聚集减少PG的合成及释放，并能调节脑血管的舒缩功能。因风热诱发的偏头痛选用牛蒡子，既考虑了中医证的病因病机，又考虑了西医病的病理生化变化，一举两得。
2．创制新方，做实验研究
笔者对四物汤为主组成的方剂进行药理研究并与镇脑宁对照，结果显示：①对小鼠醋酸扭体反应有明显的作用；可使扭体反应次数明显减少，证明有明显的镇痛作用（P＜0．001）；②对辐射热源引起的大鼠尾部疼痛有明显的镇痛作用（P＜0．001）；③能明显抑制小鼠自发活动，各给药组均有明显的镇痛作用（P＜0．001）；④与异戊巴比妥钠有协同作用，能延长异戊巴比妥钠的睡眠时间（P＜0．001）；⑤可改善小鼠软脑膜微循环，各给药组均能使小鼠软脑膜毛细血管网交点作用增强（P＜0．001）。对麻醉犬脑血流量影响，与维脑路通对照，能明显降低脑血管阻力，增加脑血流量，大剂量组能明显降低血压，减慢心率，各给药组对心电图均无明显影响。
3．中药科研成果用于临床
在临床中具有缓解去甲肾上腺素引起的血管痉挛和血流量减少；扩张脑血管，改善脑循环；降低毛细血管通透性；抑制血小板聚集；抑制PGE2合成；抑制某些致炎物质（5－HT、组胺等）的释放等作用的中药有：①补血活血药当归、川芎、赤芍、丹参、三七、延胡索、桃仁、红花。②祛风散寒药防风、羌活、白芷、细辛、藁本。③疏散风热药柴胡、菊花、薄荷、牛蒡子、蔓荆子、葛根。④清热祛火药夏枯草、决明子。疏肝解郁药柴胡、香附、郁金。⑤平肝清肝药天麻、钩藤、决明子。⑥降逆止呕药吴茱萸、半夏。补益肝肾药制首乌（肝功能不全者慎用）、女贞子、酸枣仁。⑦清化痰热药瓜蒌皮、莱菔子、海藻。
（三）中医辨证与西医辨病相结合的分型用药研究
中医偏头痛是一个病名，在临床上可分五型，它们之中既有共性，又有个性，在共性方面，我们探索出一个基本方（为四物汤与都粱丸合参，由当归、白芍、川芎、白芷组成。在个性方面，又随证型加减，做到方证对应，药随证变。
1．肝郁头痛
主症：肝郁血虚，脾失健运，头痛目眩，月经不调，两胁胀痛，脉弦。
治法：疏肝解郁，健脾和营，活血止痛。
方药：基本方与逍遥散合参。当归、白芍、川芎、白芷、柴胡、白术、茯苓、香附、郁金；头痛重加延胡索；眩晕加天麻、蒺藜。
2．痰湿头痛
主症：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，经络受阻，清阳不升而致头痛昏蒙，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
治法：健脾利湿，祛痰止痛。
方药：基本方与半夏白术天麻汤合参，当归、白芍、川芎、白芷、半夏、白术、天麻。头痛如裹者加羌活、苍术；恶心吐涎沫者加吴茱萸；舌苔黄腻者加黄连、厚朴；胸脘满闷加瓜蒌、陈皮；大便溏薄或泄泻，舌体胖大，舌苔白腻加苍术、茯苓。
3．血虚头痛
主症：症见头痛绵绵反复发作，面色苍白，心悸，神疲乏力，睡眠不安，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补益气血，安神止痛。
方药：基本方与归脾汤合参，当归、白芍、川芎、熟地黄、白芷、党参、白术、茯苓、酸枣仁、远志；头痛明显加延胡索、香附；心悸不寐加首乌藤以养心安神。
4．瘀血头痛
主症：症见面色发暗，头痛日久，刺痛固定，经久不愈。舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脉沉细或细涩。
治法：养血活血，化瘀止痛。
方药：基本方与血府逐瘀血汤合参，为当归、赤芍、川芎、白芷、地龙、桃仁、红花、丹参；头痛甚者加延胡索；因受寒而诱发畏寒、舌苔薄白者，可加桂枝散寒温经通络。伴四肢麻木或活动不利者加姜黄、牛膝。
5．肾虚头痛
主症：先天不足或房劳过度，肾精不足，不能上营于脑，脑海空虚致头痛而空，腰腿酸软，神疲乏力，遗精带下、舌质红少苔，脉沉细无力。
治法：滋补肝肾，活血止痛。
方药：基本方与六味地黄丸合参，当归、白芍、川芎、白芷、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮。痛甚加延胡索、香附；眩晕可酌加天麻、蒺藜。
此外，还可在辨证分型论治的基础上，根据头痛的位置，参照经络在头部的循行部位应用引经药，以提高临床疗效。通常选用的引经药有：枕部疼痛下连于项，为太阳经头痛，选羌活、葛根；前额及眼眶周围疼痛，属阳明经头痛，选用生石膏、白芷、蔓荆子；少阳疼痛，多在头之两侧，并连及耳部，选用柴胡、黄芩、川芎；巅顶部疼痛，属厥阴经头痛，选用藁本、吴茱萸。
附：典型病例两则
王某，女，40岁，头痛以左侧为重而来就诊。头痛反复发作10余年，每遇经期、劳累精神紧张头痛发作，持续数小时甚则2～3日，服镇痛药不能缓解。头痛如刺，固定不移，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，月经延期，色淡量少。舌质淡红、有瘀点，苔薄黄，脉沉细涩。母亲有偏头痛史。血压正常，头颅CT检查无异常，脑电图检查轻度异常。诊断：偏头痛。辨证：血虚月经延期，瘀血阻络。治法：养血调经，活血通络。方药：四物汤加味，当归、川芎、白芍、赤芍、熟地黄、桃仁、红花、鸡血藤、延胡索、香附、炒酸枣仁。服一剂头痛缓解，7剂后诸症消失。数月后复发一次，疼痛轻微，守前方继服7剂而愈。追访3年未再发作。
徐某，男，78岁。40余年来头痛反复发作，年轻时鞍马劳顿，患头痛，自服止痛药，头痛缓解。近年来头痛发作频繁，服用镇痛药头痛不能缓解，受风头痛发作，头痛加重，面色萎黄，头痛头晕，两目欲闭，有时恶心，身体沉重，大便不爽，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。脑电图、脑血流图、头部多普勒、头颅CT均未明显异常。诊断：偏头痛。辨证：血虚夹风痰头痛，治法：补血健脾、疏风止痛。方药：四物汤与半夏白术天麻汤合参，当归、川芎、白芍、白芷、细辛、半夏、白术、天麻、延胡索、胆南星。服7剂头痛消失。后随症调整用药，先后服药月余巩固疗效。追访3年头痛未再发作。
参考文献
［1］田新良，等．月经性偏头痛与女性激素关系的研究．中国神经精神疾病杂志，1990，16：257．
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［3］Raskin NK．Headache．2nd ed．Churchill Livingston，1988：100－102．
【周超凡在中国中医科学院培训中心的讲稿 2007年3月】
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