规范医疗行为是当务之急

王　伟

看病贵是当前社会反映的热点之一。导致看病贵的原因有二：一是已引起了社会重视的药价虚高，二是医生在医疗行为中的滥检查、滥开药。如何才能使医生在给患者诊病时做到合理诊断、合理治疗呢？日前，记者就此采访了全国政协委员、中国中医研究院（现名中国中医科学院）专家委员会委员周超凡教授。

没有规范标准，合理不合理，难以说清楚

一个有着咳嗽症状的病人走进医院，不同的医生有着不同的诊断方法。有的医生量一下体温、用听诊器听听肺部，就可以开药下方；有的医生会让病人去照X线透视；有的医生不但要让病人做透视，还要做血液化验培养。当然，不同的诊断方法价格是不相同的。但是你很难说这几位医生中谁是合理诊断，谁是滥检查。为什么？

周超凡教授说，在目前没有明确的诊疗规范标准情况下，每个医生都能说出自己的理由：量体温、用听诊器检查的医生说，通过体温高低和肺部是否有干、湿啰音，就能判断出患者是否肺部有炎症。照X线检查的医生更会说，X线透视是最准确判断患者肺部是否有炎症的检查手段。既做X线检查又做血液检查的医生会说，通过血液化验培养，不但可从白细胞高低看出患者的感染情况，更能通过化验确定是哪种细菌感染。其实在用药中更是如此。举一个最简单的例子，感冒患者中有90%是因病毒感染所致，在没有特别的并发炎症的情况下，是完全没有必要使用抗生素的。可在医院门诊中，许多感冒病人都拿到了医生开的抗生素。你说是滥开药吗？也未必，因为感冒会使人的抵抗力下降，在这种情况下许多人都会多少有些其他炎症。就是没有炎症，作为提前预防也是有一定道理的。如果是有了炎症后．在判断使用哪种抗生素时，情况就更加复杂了，便宜的有青霉素及普通抗生素，贵的有高档的国外专利抗生素，价格相差几十倍。大夫让你用哪种都有一定道理。

周超凡教授说，在没有疾病诊疗规范标准的情况下，大夫是否合理诊断、合理治疗，很难说得清楚。特别是在医疗当中还有着患者的个体差异。关键是看大夫在就诊时考虑什么。也就是说，医生在医疗行为中，决定使用何种检查和药品治疗，取决于医生的医疗水平、临床经验、医德医风。

经济利益、个人责任及医德医风决定着医生的思维

提起医生的滥检查、滥用药，许多人都将其归结于回扣的经济利益趋动，这确实是其中的重要原因。用医生的话说，医生也是人。医院在国家财政补贴不到位的时候，要想生存，就必须有一定的措施，包括医院给科室下达经济指标。这种指标往往与医生的工资奖金挂钩，甚至与是否上岗相联。医生在这种情况下，说不考虑经济利益是不可能的。医生开处方用药有回扣是世人皆知的，其实在检查上，医院与其有着相当的利益关系，有的医院甚至还有开单提成费，如医生开一个CT检查提成50元。再举一个最简单的例子，国家允许医院在药品上的加价率是15%，100元的15%和10元的15%是不同的，用贵药医院受益自然就多。

据周超凡教授介绍，医生在诊疗中考虑的另一个方面是医疗责任问题。仍以咳嗽为例，如只用听诊器进行了听诊，一旦患者的病情发生变化，如打起医疗官司来，就不如进行了X线检查和血液化验的医生有利。医生用现代化仪器进行了检查，有结果摆在那里，我是按检查结果用药的，再有变化我也没有办法。一面是有经济利益可图，又可不担任何责任；一面是没有经济利益，还要担着判断是否准确的责任。至于医疗消费多少，与医生并没有直接的关系，所以现在许多医生都选择了前者。由此引起人们的思考是，医疗事故的举证倒置，给了患者许多的方便，但在一些医院里带来的是，多做现代化的检查，使医疗费用大幅度提高。先进医疗检查仪器的出现，是人类科技的进步，可更准确地诊断病情，但现在许多医生由于过于依赖仪器检查，使患者去医院不是看大夫，而是看仪器，这对医生医疗技术水平的提高，有着相当的影响。周超凡教授说，传统中医诊断讲究望闻问切，西医诊断讲究望触叩听。可现在一些医生离开检查仪器，就不会看病。许多人说现在社区医院看病不准，这也是原因之一。其实，尽管现在科技发达，但人类对自身的认识是非常有限的，这就决定了医生这一行业是一个探索性的职业，必须要承担一定风险的。如果以此为理由，将最先进的医疗仪器通通用于一般的疾病检查治疗中，就必然会产生医疗技术的应用超出了生产力发展水平的局面。

冠心病是现在心血管疾病中最常见的，在医学诊断上说，心电图包括运动心电图都是参考指标，只有心脏冠状血管造影是金指标，可一次心脏冠状血管造影就得1万多元，医生总不能为了不担责任，让每一个有冠心病症状者都去做造影吧？周超凡教授说，美国的医疗费用开支已占到其GDP的14%，超过了其军费开支。我国还是发展中国家，怎么能承受得起呢？所以说医生要在医疗行为中，既要考虑疾病的诊治，又要考虑患者的经济承受能力，这就要抵御经济利益的诱惑，要凭借自己的知识和经验，想方设法让患者用较少的钱看好病，说到底，就是一个医德医风问题。

制定诊疗规范，测算单病种费用，多管齐下，方能使“合理”落到实处

难道在当前医疗卫生体制改革还不到位，医院补偿机制还没理顺落实，医生的个人收入还不算高的情况下，就没有好办法对医生的医疗行为进行约束，使其尽量做到合理检查、合理治疗吗？

周超凡教授为此开出的方子是：应该由政府职能部门牵头，由中华医学会及其相应的医疗学术组织承办，尽快制定出常见疾病的诊疗规范。这种诊疗规范，由于是专家进行，就可以既考虑如何在当前经济能承受范围内，又考虑如何保证疾病治疗，保证患者的身体健康。当然这种诊疗规范只是对一般情况而言，特殊病情、特殊病人还要视病情而变，其规范还要根据社会经济的发展和医疗技术水平的提高，在一段时间内进行调整，但有了这一规范，就有了医疗行为上的约束，这对医患和社会都是有利的。

充分调动医院和医务工作者的主观积极作用，也是当前更好地利用有限医疗资源的一个重要方面。周超凡教授认为，实行单病种费用控制是个好办法。如一个地区可根据当地的经济承受能力，医疗技术水平情况，制定出治疗某一种疾病的基本价格。这样做可以使医院和医生在治疗中想方设法节省医疗费用，因为节省下来的钱就可以成为医院的利润。单病种费用只能用于一般无并发症的疾病，如一般阑尾炎手术的费用和盲肠后位的阑尾炎手术，与化脓性阑尾炎手术的费用就不同。

周超凡教授还特别强调了医德医风的教育和让医生下基层、到农村去锻炼，了解中国的国情，体验百姓的疾苦，提高自己的医疗技术。他认为这是最根本的。医疗是个特殊的消费市场，医患双方的信息不对称、最新科技的快速运用、生命对人的一次性等许多特殊性使其变得异常复杂，这对每一个治病救人的白衣天使来说，都是一种特别的考验。

【原文见王伟．规范医疗行为是当务之急［N］．中国劳动保障报，2005年1月21日第1版．】