方对药不灵

盘　莉

周（超凡）老最近一直忙于国家药典委员会的相关讨论。作为一名拥有精湛医术和丰富临床用药经验的中医专家，对于中药在中医临床疗效和对整个中医药事业发展的重要意义，周超凡有着深刻的认识。为促进中药的临床合理、规范使用，这位年逾七旬的老人一直在奔走疾呼。

1．处方疗效难预期

中医的精髓是“辨证论治”，理论上，在辨证准确的基础上用药组方，就能达到预期的治疗效果。中医师在遣方时严谨选药、慎重定量。但令人遗憾的是，当这些处方被送到药房，有时其后的每一个环节都有可能令医师精心设计的用药思路无法正常发挥作用。所以在临床上，很多中医师对于所开处方的疗效都难以预期，不少老中医发出“方对药不灵”的感叹。就连周超凡这样的名老中医，对于疗效都会有“听天由命”的感觉。“首先，我不能确定患者去购药的中药店出售的是否地道药材，甚至是否伪劣药材，从而没办法确定药材的有效成分含量是否达到标准。还有就是药房配药、煎煮的方法等都会影响药效的发挥”。如治疗不完全性肠梗阻患者时，组方中的君药通常用到大黄，也就是说大黄（功效泻热毒，破积滞，行瘀血）的作用在方剂中是最重要的。在药材的品种方面，大黄有掌叶大黄、唐古特大黄和药用大黄三种，其有效成分，如蒽醌苷（有较强致泻作用）等的含量各不相同，从而无法判断其有效用量。用量过大，恐致过度泄泻，水、电解质失衡；用量过小，达不到治疗的效果。药抓来了，接下来的煎药过程中时间过长、火候过大也有可能造成蒽醌苷物质的挥发。周老无奈的说：“我能做的就是嘱咐患者，腹泻即停药。”在谈到“中医存废与否”问题时，周老的声音变得沉重：“假若中医在某一天消亡，很有可能就是因为中药的问题。”

做了20余年全国政协委员的周超凡，每一年都会提交关于促进中医药事业发展的提案。周老的提案不仅数量多，落脚点一直关乎着老百姓的生命健康安全。正是缘于此，他的提案总能引起广泛的关注和重视，进一步促进政策层面的推动。针对近年来社会上对中药安全性和有效性的质疑，以及国际市场的冲击，周超凡结合临床实践，在大量调研的基础上，率先提交了多个加快中药规范发展的提案，为中药事业的发展“把脉开方”。其中包括制订中药饮片的临床使用标准，做好《中药品种保护条例》的修订工作，建立中药配方颗粒统一的质量标准，重视中药注射剂上市后再评价，评价朱砂、雄黄的药用价值等。这些提案得到SFDA等相关部门的重视，也促进了相关政策的制定与执行。

2．临床使用剂量标准化之惑

中药饮片的临床用量目前仍然欠缺规范的标准，周超凡多次就这个问题提交了相关的政协提案，近两年，这项工作得到了300万元的经费支持。这也是周老和国家药典委员会中医专业委员会在2008年重点研讨的项目。

医师临床用药的基本指南是《药典》，而目前的《药典》所规定的中药饮片的使用剂量过于保守，很难满足临床的实际需求。这个一直困扰着国内临床中医师的难题，使得医师们在临床遣方用药变得非常被动。国内中药饮片的用法用量是从古方转过来的，在这个过程中，由于度量单位的不同，使得部分药材的规定用量被减少。为了达到临床疗效，在临床上很多中医师会超出《药典》规定剂量用药，有的甚至超出1倍以上。超出《药典》规定用药却可能引起医患纠纷。在治疗过程中，如因为非药物原因出现病情恶化，依照《药典》，中医师就会蒙受“不白之冤”。周超凡举了一个实例，一名北京的名老中医在治疗一例患者时，方中用了“薤白”这一味药，用量超出《药典》规定。后来患者发生了心肌梗死，家属以此为依据将这位医师告上了法庭。而稍对中药有所了解的人就会知道，薤白属于药食同源的药材，既可药用，也可做菜。很多家庭都会用它来做酱菜，大量食用也不会出现中毒的情况。因此，为实现中药饮片的临床合理、安全使用，修订《药典》《临床用药须知》（中药卷）迫在眉睫。作为国家药典委员会执行委员，周超凡参与了多次《药典》的修订工作，对于中药饮片临床使用剂量存在的实际问题，他说：“《药典》应随着时代的进步而进步，有的中药饮片的剂量应该适当放宽。这样医生在用药时才能放开手脚，没有后顾之忧。”

3．修撰2010版《药典》的紧迫感

将于2010年7月1日执行的新《药典》正在研讨、增订中。鉴于过去《药典》规定用量偏小，2010版《药典》将在中药饮片使用剂量方面做调整。2008年1月25日，国家药典委员会中药专业委员会在天津召开研讨会，就包括中药饮片在内的500多种单味药“临床用药须知”的修撰工作展开讨论。并计划于2009年底完成这部分修撰工作，并于2010年1月出版发行。具体修订的内容包括将从古方剂量“钱”转到“克”时产生的含小数点的单位。如1．5g、4．5g等，化零为整，予以规范，使之更准确、更整齐。周超凡建议应在一定范围内放宽中药饮片的使用剂量。对无毒、药食两用的中药材，如薤白、山药、茯苓等，使用剂量可以放宽；而72种有毒的药物，使用剂量则应保持不变。同时，剂量还应随着不断的研究发现而有所变化。对于过去认为无毒的药材，如今的发现提示其有毒（如苦参、栀子、山豆根、川楝子、益母草等）；过去认为有小毒，如今发现毒性不小（如山慈菇、番泻叶等）的，应在使用剂量上做相应的减量，有所控制。预计将对几十个中药饮片品种、上百个病种进行了小范围的调整。

周超凡认为，中药饮片临床应用的标准化制定工作绝不是一朝一夕能完成的工作，短时间内做不到大范围、突破性的调整和完善。首先，中药饮片的使用剂量与中医的辨证关系密切，同样的一味药，在不同证型中的使用剂量也不相同。以柴胡为例，它在补中益气汤中用于中气下陷证，用量就应很小；在逍遥散中用于肝气郁结证时，用到的是中等剂量；而用于小柴胡汤、或制成柴胡注射液，用量就大。中药饮片的用量与剂型也有关系。如细辛用于煎剂，用量达到6～9g；而在可冲服的粉剂中，细辛的量不能超过3g，否则会导致中毒。其次，用量还与组方、体质、年龄、地区有关系。所以说中药饮片的临床用量是很难用一个具体的数字统一界定的，只能根据适用的证，定一个用量范围。这项工作的进行需要有丰富临床经验的中医师的参与。目前很多药物有效量与中毒量之间的差距还没有一一加以研究。“目前不能盲目地进行剂量的调整，只能先易后难。为将来的相关研究打下好的基础”。

在周超凡看来，促进中药事业发展的相关工作应该以“只争朝夕”的紧迫性来开展，正如周老常用来鞭策自己的诗句所言：“老牛自知夕阳晚，不待扬鞭自奋蹄。”

【原文见盘莉．名老中医的感叹：方对药不灵［J］．中国处方药，2008，（5）：33－35．略有修改。】