医学临床实践的本质是人的实践,它是制定医学发展总体战略的基础。由人社会本质的丰富多样性,可以肯定,作为服务于医学发展总体战略的方法论战略的一方面的“治未病”战略的实施,远远不是一蹴而就的事,其过程必定是漫长而持久的。实现医学总体战略的实际的方法是,一方面时刻保持着对医学最高目的的坚定性,另一方面在追求目的的过程中,应根据医学面临的环境和条件,随时随地改变实践的路线。据此拟定的医学临床实践路线应是治已病——治已病(治未病作为战术补充)—治已病与治未病并重—治未病(治已病作为战略补充)。
走向“治未病”并不是完全排斥“治已病”,在面对具体病人时必然是标本兼治,但在临床治疗战略上,重点应转移到“治未病”上来。在具体的临床治疗过程中,治疗战略战术的制定,治疗方式、方法的选择,首先是受时空条件限制的。对于一个刚刚呱呱坠地的儿童,可以肯定其在今后的生命历程中必将遇到老病死,所以可以从容不迫地为其制定治未病战略。而对于一个已经病入膏肓的垂死之人,首先要做的就是挽救和延长其生命,预防和保健的措施只能视其身体的康复情况而定。但对绝大多数活着的人而言,都有实施治已病(治未病作为战术补充)—治已病与治未病并重—治未病(治已病作为战略补充)的时空条件。
临床治疗战略的实施对象,既是针对医患一对一的临床实践过程,也是针对每一个临床实践的参与者的。所以现有的预防医学、公共卫生学的理论和实践成果皆可为新临床战略的实施提供帮助。下面试着就对实施“治未病”战略的各个阶段作初步的探讨和描述。
治疗已病就是针对临床已经出现的病痛进行诊治。虽然可以采取综合的措施,但在总体上是直接的路线,没有太多的回旋余地,是现实的必然选择。分析采取单纯治已病路线的原因,主要在于主客观条件的限制。在人类社会的早期,整日为温饱奔波,处理伤痛与自然界的动物几乎没有多少差别。随着生产、生活实践的积累,逐渐具备了一定的医药知识,这时处置伤痛还是直接的,手段也有限;在流行性疾病出现时无能为力,无任何预防措施,处理手段也有限,只能听凭疾病肆虐。但在现代医学科技发达,预防手段增多的情况下,也存在着单纯治已病的现象,其原因可能是,就诊时疾病本身已经很严重、经济的贫困拿不出钱来做健康的投入、观念的落后等等,最后只能是头痛医头、脚痛医脚了。
就我国目前医学临床实践的现状而言,治已病的同时治未病是作为战术补充的。这实际上是预防与临床医疗处于分离的一种状况。医疗机构中预防保健是作为一个科室独立处理像预防接种、防疫等一些临床事务。没有深入到广泛的临床实践过程之中去,从引起疾病的各种原因和诱因及各个环节上去实时地、长程地予以针对性预防。
这将成为目前及今后相当长的一个时期内临床治病的主要方略。这时,在人们的观念上预防为主的方针已经深入人心,缺少的是客观的条件:经济的、人员的、机构设施的、教育的等等。这是预防医学的一、二、三级预防的部分实施阶段。
这实际上就是预防医学的核心策略——三级预防原则的全面贯彻实施。(1)一级预防(primary prevention)也称病因预防,是预防医学的最终奋斗目标。针对疾病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素,提出综合性预防措施,改善生产、生活环境,消除致病因素,防止各种致病因素对人体的有害作用是一级预防的主要任务。重要的措施是通过健康教育,提高卫生知识水平和自我保健能力,改变不良生活方式以及合理营养、体质锻炼、计划免疫、优生优育优教、妇幼保健等。(2)二级预防(secondary prevention)又称临床前期预防,即在疾病尚处于临床前期时作好早期发现、早期诊断和早期治疗的预防措施,对传染病的二级预防还应有早隔离、早报告措施。二级预防的积极意义是对传染病可及早控制传染源,切断传播途径,防止流行蔓延,对非传染性疾病诊断愈早,预后愈好。二级预防措施包括普查(筛选)、定期体检、高危人群的重点监护及专科门诊等。(3)三级预防(tertiary prevention)又称临床预防,着眼于康复,力求减轻疾病的不良后果,对患者及时有效地采取治疗措施,防止病情恶化,预防并发症、后遗症,防止伤残。对已丧失劳动能力或残疾者,通过康复医疗,尽量恢复或保留功能。措施有专科治疗,或由社区建立家庭病床,开展社区康复,加强心理咨询和指导等。
三级预防原则是预防医学的核心,它体现在对个体及群体在疾病发生前后的各个阶段的全方位预防,是实现人人健康最高医学目标的重要条件。〔45〕
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