属于医学科学实践的临床诊断

临床诊断作为临床实践活动中的重要一环，一直受到古今中外医家的重视。他们在长期的临床实践中，积累了相当丰富的诊断活动经验。为了更好地提高临床诊断的效率和质量，有必要总结出指导临床诊断的一般原则和特殊的细节。另外，也要探讨一下，患者在临床诊断中的作用。

在谈临床诊断之前，首先应当弄清疾病的概念。人生活在自然界中，生、老、病、死是自然现象，医学的任务和目的就是为了保证一个人能够顺利出生、发育和生长，延缓衰老，减少疾病，自然死亡。健康和疾病是一对矛盾，要保持健康就要求我们的机体对经常不断变化的内外环境，维持一定的适应和平衡，一旦人机体的内在机制或机体同环境的相对平衡遭到破坏，就形成了疾病。临床诊断的目的和任务就是为了揭示疾病发生、发展和演变过程，从而采取相应措施、判断疾病的预后。

临床诊断活动的实质性含义就是指通过采集病史、体格检查以及各种辅助检查，收集临床资料，然后对其进行分析、综合，得出符合疾病本质的结论的过程。其基本的要求是全面、准确、及时，与之相对的是漏诊、误诊、延误诊断，这是具体研究临床诊断活动的两个方面。

全面、准确、及时的诊断往往对疾病的治疗和预后产生深远的影响。在疾病的早期，及时采取有效的措施，有可能将疾病扼杀在萌芽状态，避免了病人的痛苦以及大量人力、物力、财力的浪费。那么，正确的诊断从何而来呢？

首先，临床医生要有新的正确的诊断思想作为指导。随着医学模式转变来的是新的生物－心理－社会诊断思维模式。它要求在诊断活动中要找到疾病发生的最初的生物、心理、社会方面的病因，分清哪一方面起主要作用以及其相互关系如何。那种只局限于生物的、心理的或社会的病因诊断都是片面的，常常遗漏许多重要的诊断线索，而在实际诊断活动的某些方面显得无所适从。如目前研究较多的心身疾病，几乎涵盖了各系统的疾病，没有心理、社会方面的认识，是很难单从生物方面找到答案的，这一点应当引起各位临床医生的高度重视。进一步确立新的诊断思维模式，已刻不容缓。

第二，对于临床的各项资料，都要尽可能地亲自去床边收集，而不能道听途说，要自己独立作出判断，而不要人云亦云，没有调查就没有发言权，临床诊断更应如此。作出诊断要有根有据，切不可凭空想象、主观臆断，否则，后果不堪设想。同时，还要善于不断从自己以及他人的诊断失误中总结经验、教训，以不断完善自己的临床诊断思维。

第三，要充分利用医院长期以来形成的良好的工作制度，如三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度等，最大限度地发挥集体的智慧，提高诊断的效率和质量。

第四，要善于利用简易检查手段、现代高科技手段来为诊断服务，但选择时要加强评价，掌握好适应症和禁忌症，努力以最简捷、经济、有效的方式，尽快达到明确诊断的目的。既敏感又特异的检测手段是我们临床医生最欢迎的，它能使临床诊断达到既证实又证伪的要求。对于使用临床检测手段，要注意克服两种倾向，一是单纯依靠临床经验，拒绝临床检查；一是一味依赖检测手段，不积极从事临床思维。这都是要不得的，对临床治疗实践活动都是有害的。

第五，要善于总结出一定的诊断思维模式来为临床服务，熟悉并掌握临床常用的几种诊断思维模式，提高我们诊断的效率和质量。在刚进入临床时，较多采用的是一种系统化诊断思维模式，有如下特点：（1）全面、系统地采集病史；（2）全面、系统的临床体格检查；（3）有关的辅助检查；（4）作出临床诊断。随着临床经验的积累，会较多地遵循概率模式，就是针对病人的主诉，根据临床经验和临床流行病学特点，列出几个可能的诊断，再作出选择性提问，然后评估诊断成立的可能性。另外一种常见的诊断思维模式为假说—推理模式，就是针对主诉提出几个诊断假说，然后进行选择性提问、体检、辅助检查，进行验证或否定诊断假说。随着信息技术的发展和计算机的普及，在医学临床诊断领域出现了专家诊断系统，其实质为一分析决策系统，能够帮助医生在短时间内获得准确诊断。总之，随着临床实践的深入，医学知识的积累，我们的诊断思维应日臻完善，从而使整个诊断过程变得省时、高效和经济。

最后，从老一辈医学家的经验体会中，我们认识到，要自觉地学习和运用辩证唯物主义的认识论来指导临床诊断，这也是由临床诊断活动的本质决定的。临床现象纷繁复杂，要达到由表及里、去伪存真的认识目的，必须遵循辩证唯物主义的认识论原则和方法，才能少走弯路，并在与疾病作斗争的过程中，争取到宝贵的时间。唯物辩证法还要求在具体的临床诊断活动中，对病人所患疾病的认识应从属于对病人整体的认识，而且临床对病人的认识不可能在瞬间或在短时间内一蹴而就，它需要经过一个相对长的时间，才能得到一个相对全面的认识。只有在这样的基础上，才有可能制定出符合原则的、个体化的、人性化的诊疗措施来，才能取得满意的效果。

诊断第二方面的大问题就是如何减少临床漏诊、误诊、延误诊断的问题。在讨论这个问题之前，首先应明确一点，由于人的理性的局限性，只要进行临床诊断活动，临床误诊就是一个难以避免的现象，但这并不能成为临床医生推脱责任的借口，这主要要看医生为尽可能减少误诊作了多大的主客观上的努力。为了帮助临床医生减少误诊的发生，有必要对误诊现象进行深入的研究。这方面刘振华、陈晓红主编的《误诊学》作了很有成效的探索，其基本的观点就是误诊的发生是有其规律可循的，深入研究并把握这些规律，并在实践中自觉地运用它们，就能减少误诊的发生，使临床诊断活动顺利地向前发展。下面结合《误诊学》的内容，从三个方面简要讨论这个问题。

（1）误诊发生的原因及其分析。误诊发生的原因粗略可分为患者因素、医生因素、客观因素。患者是医疗的对象，是疾病的载体，有关疾病的信息均要从其获得，但患者本身又是一个活跃的因素，由于其情感体验、认识目的和动机等等不同，有时会成为医生获得有关信息的障碍，这些都是客观存在的。因此，会出现《误诊学》中描述的隐瞒病史、夸大病情、讳疾忌医、盲目求医、迷信权威等等干扰医生视听及判断的情况，从而引起误诊。而临床医生在临床诊断中的作用却是至关重要的，占主导地位的，那么，医生的仪表、语言、情感、道德、思维、工作态度和工作作风，就更能左右临床诊断的进行。像仪表不整、性格傲慢、情感淡漠、语言生硬、感知迟钝、缺乏经验、粗心大意、贪便偷懒、自吹自擂、任意主观臆断等等则成为误诊的祸根，往往造成血的教训。至于客观因素主要是指疾病症状、体征的复杂性，在特定的条件下很难被一下子认识清楚，或由于使用的诊断手段本身的局限性所引起的，这些都应当引起临床医生足够的重视。

（2）减少临床误诊发生的途径。临床实践过程中，要减少误诊的发生，只能通过综合的办法来达到。对参与诊断的医患双方都应有较高的要求，患者要努力提高自己的医疗卫生知识、就医水平，医生要从各方面来完善自己，避免主观、人为的错误发生。另外，要对疾病进行动态的观察，不断地完善诊断资料，同时，也要求临床发展灵敏和特异性高的诊断手段，不断提高确诊率，减少误诊。

（3）误诊发生后的应对措施。首先，要根据病人病情的发展演变、治疗反馈的结果、临床资料的进一步收集，快速判断出误诊的发生，从而对原诊断作出修正、补充，以进一步指导治疗，使病情向好的方向发展。其次，应当及时总结经验、教训，使得下一次遇到类似的情况，不再发生误诊！这与前者是同等的重要，也是医生个人及医学事业向前发展的动力之一。

另外，在诊断活动领域有两种情况，也是值得重视的。一是临床综合征的诊断。临床综合征常以某个发现者的名字命名，它本身并不一定是某一具体疾病，常常是多种疾病在特定情况下的综合表现，只有在这种特定情况下才发生，并重复地在临床上出现，为人们注意到了，将其固定表现描述下来，供人们再认识、再研究，共同研究其病因、解决的办法和措施。随着医学研究的深入，许多临床综合征已得到了合理的解释。在实际的临床实践中，我们并没有因为其病因不清而忽略它，它常常是临床医生在诊断活动中善于借助的一种工具。只要在临床确立了某个临床综合征的诊断，那么，既往已有的对其的认识和处理办法就可以采用，用来为解决病人的实际问题服务，这是一方面。另一方面，认识和发现某个临床综合征也为今后的医学研究积累一定的材料，所以，善于识别和诊断以及发现新的临床综合征，也是医学临床对医学科学的贡献之一

第二种情况是关于试验性治疗。试验性治疗也称诊断性治疗，是人们探索临床诊断的方法之一，但是，它有如下具体的要求：

（1）试验性治疗是临床诊断明确不下来，不得已而为之的一种办法，必须严格掌握好应用范围，只对一些有成熟应用经验的疾病采用，如结核、疟疾、阿米巴病等，切不可滥用。

（2）治疗结果阳性并不能十分肯定原诊断，必须要作出正确的评价，如癌肿病人常并发感染，应用抗生素可达到退热的作用，但癌肿本身仍进展。

（3）治疗结果阴性并不能必然否定原来的诊断，如因某些菌株对多种抗生素不敏感，所以，不能由于抗生素无效而否定诊断。

（4）要严密观察用药治疗过程中出现的各种副作用，如肝肾功能损害、一重感染等，并事先做好应对之策。

总之，试验性治疗并不是十分可靠的诊断方法。

临床诊断并不完全是临床医生的事，临床患者在认识自身疾病方面，也可以发挥很大的能动性。他可以顺着医生的思路，将与疾病有关的方方面面反映给医生，这一点很重要，直接关系到医生对病人的全面理解，最终也关系到病人的全面确诊。

医学临床实践的深入与临床诊断水平的提高是同步的，在数千年同疾病作斗争的实践中，人类积累了丰富多样的诊断手段，然而，如何运用这些手段来为临床服务，必须要有正确的诊断思想的指导，要有良好的临床机制来让这些诊断手段实施。