在现代医学确立的早期,人们将主要的注意力集中在临床诊断上,对于临床治疗的重视是不够的,随着现代科学技术的发展,人类财富的丰富,人类才有能力和有足够的财力对临床治疗进行深入的研究。一系列大规模、多中心的临床治疗实验工作的开展,从根本上改变了某些疾病治疗的原则;许多高新技术的应用,使得部分以前无能为力的疾病得到了根治。临床治疗的手段已不单有传统的药物治疗、手术治疗、放射治疗等,更有如今发展起来的免疫治疗、基因工程治疗、介入治疗等新的技术手段,并且将传统的治疗手段进一步进行技术更新。面对这么多发展起来的治疗手段和技术,必然面临如何组织利用好这些手段来为临床服务的问题,这已成为临床治疗的中心问题。如果处理不当,势必使得临床医生无所适从或造成不必要的人力、物力和财力的浪费。
临床治疗活动从对人类的心智要求上来讲,最接近于战争,很早就有“用药如用兵”的说法。对于每位患者疾病的治疗,在临床诊断的指引下,总要尽可能地采取一切可行的手段,动员必要的人力、物力和财力来精密地组织、系统地筹划,最后与疾病进行决战,结果立见分晓,有时却胜负未卜,甚至是持久战,但随着医学的发展,人类的赢面在加大,这也就成为鼓舞我们与疾病作顽强斗争直至最终完全战胜疾病的原动力之一。
在研究临床治疗实践活动之前,首先应弄清临床治疗的本质。治疗主要是针对疾病的病因及其发病机理的。关于此,国内学者刘亚光在《理论医学概论》中有一段精辟的概括:疾病从病因上分,可分为内源性疾病和外源性疾病,形成疾病的根本原因是人体代谢调节功能的紊乱。在内源性疾病中,人的精神因素起重要的作用。人类生存环境的外界信息都可通过精神因素影响人体代谢的调节,这种影响的具体途径是通过精神—神经内分泌—效应器官轴进行,其本质是外源性信息通过影响中枢神经系统的快慢调节的相对平衡,进而影响全身的快慢调节的相对平衡。遗传因素通过DNA的结构变异,影响人体酶的生物合成,从而造成全身代谢调节功能的紊乱。人体免疫功能正常与否决定着是否受内外源致病因素影响。人体致病的外源性因素包括病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫等,以及环境污染、药物副作用等,能否致病,根本原因取决于人体自身调节能力的强弱。介于内外源之间的因素,是人的生活习惯是否合乎生物节律,而生物节律本身也是代谢调节的一种形式。概而言之,一切内外致病因子都是通过干扰代谢调节功能而致病的。因此,针对上述病因及其发病机理,临床治疗的定义无外乎两方面内容:一是尽可能消除疾病病因;二是阻断和干预其对人体代谢调节功能的干扰,使人体恢复正常的生理代谢调节功能,达到康复的目的。
弄清临床治疗的本质并不是本文的主要目的,面对众多的治疗技术和手段,以及所使用的物品,如何进行选择并组织实施,服务于治疗的目的,才是本章的中心议题。对此进行深入的研究,就会发现有其自身的指导思想和策略原则,实践也证明,遵循这些临床治疗的规律,夺取对疾病的胜利就有了基本的保证。
那么,临床治疗有哪些原则呢?
第一,临床治疗从其本质上讲,必须坚持综合治疗的原则。由于病因的众多、体内代谢调节的复杂,决定了要取得对疾病的完胜,必须采取综合治疗的措施。那种指望靠一种措施就解决所有问题的想法,是不符合病人病情实际的,会使治疗过程多走弯路。这也是为了维护病人的利益的需要,如对一外科病人,外科医生只管手术,对病人所患糖尿病的病情不闻不问或处理不当,都是不妥的,有悖综合治疗的原则。
第二,要坚持早治疗的原则。这也可从临床治疗的本质来谈。疾病初期,病因相对单一,人体代谢调节受到的干扰程度小,因此,消除病因对人体代谢调节的干扰相对容易,当病情发展到中后期之后,病因会变得复杂,人体代谢调节受到严重干扰,治疗的难度随之加大,治疗的效果也会不理想。所以,无论是医生还是患者在疾病早治疗方面都有应尽的责任。
第三,防治要结合的原则。在临床治疗实践中,常有重治疗轻预防的误区,实践告诉我们,要保住治疗的成果,必须加强预防,因为人生活在自然、社会之中,病因会再次入侵,从而使治疗功亏一篑。广义上讲,预防应属于临床治疗的范畴。临床上许多传染病如结核、伤寒等,及风湿性疾病等,均要贯彻防治结合的原则。
第四,选择治疗手段,要坚持疗效好、副作用少、经济实用的原则。有时治疗上有条条大路通罗马的情况,为了更好地为病人服务,这条原则也是在临床治疗实践中应坚持的。这三条标准的联合使用,是衡量某种治疗手段及治疗物品选用得当的唯一标准。
第五,在临床治疗的组织实施过程中,要取得对疾病斗争的决定性胜利,必须坚持战略与战术相结合的原则,这其中的深刻道理只有经过了无数次对疾病斗争的磨炼后,才能理解并灵活掌握和运用;这实在是一门艺术,是任何高明的治疗手段所无法代替的。这同时就要求我们每位临床医生既要是临床治疗的战略家,又要是具体战斗的指挥员。面对人的生命,我们临床医生就知道我们要作什么样的努力了。
提出临床治疗战略的概念,是临床治疗实际的需要。由于病因及发病机理的复杂,治疗手段的众多,大量人力、物力和财力的投入,以及人们对治疗的要求越来越高了,对生命质量的要求越来越高了,单纯依靠过去的经验是很难取得理想的效果的,必须制定临床治疗战略。临床治疗战略既是治疗的目的又是治疗的手段,是目的和手段的统一,是对治疗的全局性的考虑;可分为针对某种疾病的治疗战略和针对某个病人的治疗战略,而在临床实际操作过程中,两种治疗战略是相互渗透、互为补充的。
提出临床治疗战术的概念,同样也是客观临床治疗实际的需要。要达到治愈疾病的目的,必须认真面对每一次治疗措施的实施,确保达到预定的目的;并且,这其中蕴涵有许多规律性的东西,遵循这些战术规律,就能有更大的贏面。还有各种治疗手段的配合使用均是战术研究的问题。
另外,战略战术问题常常与谋略是紧密相联系的,要想花小的代价,取得大的胜利,临床治疗中谋略的运用也是必须的,其同时与战略战术紧密结合在一起应用,才能取得最佳的效果。但其运用有其自身的特点,并不完全相同于战争中的谋略运用,因两者并不是对等的主体。我们将疾病假想为敌人,运用人类已有的智慧来提高胜利的把握,是完成临床治疗战略、战术任务的重要思想方法和手段,从属于战略、战术,并为其服务。
所谓战略是指重大的、带全局性的或决定全局的谋划。在面对疾病和制定临床治疗战略时,要从病人的全局利益出发,要有对病人的长远利益打算,以取得病人最终的完满效果。所以,临床治疗战略可界定为,从病人全局利益、长远利益出发制定的对病人疾病的转归有重大影响的目标和措施。
要正确制定临床治疗战略,首先,(1)要进行临床调查,弄清病人疾病的现状,主要弄清病情有利的和不利的条件,找到治疗的突破口;(2)弄清病人对治疗的要求,包括当前的和今后长远的要求,这是临床治疗战略的指导方针;(3)要了解目前的医疗技术力量和今后技术的发展,以及如何尽可能保证好传统技术与新技术之间的接口,这是实施临床治疗战略的技术保证。对于以上三方面的了解,要求全面、系统、准确就行,不必过细,只要能帮助作出正确的判断就行了。那么,接下来就是制定临床治疗战略。临床治疗战略一般地应包括哪些内容呢?从大的方面,可分为两方面:一是规定临床治疗战略目标,二是选择实现临床治疗战略目标的途径。
(1)治疗疾病的目标——治病救人。一般来说,临床治疗的结果有治愈、好转、无变化、恶化、死亡等五种情况的划分,但我们治疗要达到的最起码的要求是促使病人维持现状,不再恶化,最好为治愈,其次好转。在临床上,长期的实践,已有了判断某种疾病治疗结果的标准。我们的任务就是根据调查的情况制定确保的目标,以及争取的目标,以便为达到目标去努力奋斗。
(2)生命质量的目标。随着社会的发展,人们已越来越注意生命质量,病人也不例外,甚至,更加注重这一方面。因此,应当把提高病人的生命质量作为临床治疗战略的重要战略目标。其又分为三个层次,首先,应提高病人的生活质量;其次,应尽可能让病人重返社会参加工作;第三,更高级的是让病人能实现其自身的价值。生活质量包括衣、食、住、行、性以及对生活美的要求;工作质量包括身体上及心理上对工作的适应能力;而自身价值的实现则要求病人能过有创造性的生活,提高生命质量的目标才是使医学“救死扶伤、实行人道主义”目标的实现变得完整。
(1)划分临床治疗阶段。要实现临床治疗战略目标,需要一个较长的时间。如对于大面积烧伤的病人,第一阶段的任务就是使创面结痂愈合,为第二阶段的分期植皮作好准备,而不可一次性完成治疗任务;至于功能锻炼、心理的治疗等,又将在接下来的阶段进行。划分治疗阶段是实际临床情况的需要,各阶段是在一定条件下向前继续和发展的,决不能凭主观在前一阶段向后一阶段转化条件不成熟时任意处置,带来不良后果;另一方面,就是在条件成熟时,要及时促成转变,以便取得好的治疗效果。
(2)选择临床治疗战略重点。战略是把握全局的,所谓战略重点,也就是对全局有决定意义的部分。在临床治疗战略中是指对病情转归有决定意义的突破口,如急性心肌梗塞在6小时内进行溶栓治疗以挽救心肌,就是该病治疗的突破口,对该病的预后将产生重大的影响:心功能的保留,各种近、远期并发症的避免,生命质量的提高。
(3)确定临床治疗的指导方针。战略目标的实现有赖于正确的指导方针。临床治疗的指导方针贯穿于整个治疗战略实施的始终,对疾病的转归具有特别重要的影响。如对于结核病的治疗,关键是为了防止病情复发,经过长期的临床实践,总结出其治疗用药的指导方针是:早期、联合、长程、足量、规则用药,遵此执行就能达到预期的效果。临床治疗的指导方针是人们在长期的临床实践过程中不断总结和发展起来的,有的甚至是用血的代价换来的,因此,应当引起每一位临床医生的高度重视。
临床治疗战略的核心,在于规定了病人在治疗期间要达到的基本目标和实现这一目标的根本途径,为治疗指明方向和提供原则。然而,在具体的实施过程中,还要结合具体病人、病情制定一系列的规划和计划,从而使治疗战略变得可操作。
制定临床治疗战略对于较复杂的疑难、危重病人的救治更有实际意义和指导价值。可提高临床治疗的质量和效率,少走弯路,更有利于病人的全面康复。
有了合理的临床治疗战略,临床治疗战术就有了方向和指导,而只有认真面对每一项临床治疗战术,才使战略目标的实现有了保证。战术在实际运用中最有用的是战术组合,例如治疗感染性休克,有一句口诀:“扩容纠酸加抗菌,强心利尿扩血管,大量激素短程用,保肾并防脑水肿”就是—治疗战术组合,并经过大量实践证明是有力的治疗措施。我们从临床治疗战术角度来研究临床治疗,就会引导临床医生从思想上加强这方面的训练,尽快提高自己的治疗水平;就会总结出更多的从临床治疗战术角度出发的治疗战术组合来,使临床治疗水平更上一台阶。
战术组合是临床治疗战斗中的一个很重要的方面,然而,熟练运用战术及其组合,我们应当具备怎样的素养呢?
首先,要对我们的各种治疗手段、使用的物品有足够的了解,明白它们各自的长处、短处,相互之间的搭配和互补关系;然后,精通几种,熟练运用如自己的左右臂膀,以便随时用来与疾病作斗争。这方面是有例证的,在医务界,最高明的专家也不过精通数十种药物,其它药物只是了解,要知道在临床用药过程中,精通一则药物并不是件容易的事,需要做大量的观察和实践,才能最终得心应手地应用它,但这并不妨碍他或她取得好的临床治疗效果;这就好比你十八般兵器样样精通,但在战场上也就是使用几种,就能杀敌了,很难想象十八般兵器同时使用,情形、效果会是怎么样;这也同样解释了习惯性用药的合理性,要求临床医生不要全面用药,要经济、合理、重点用药,以治好病为目的。
第二,要充分掌握临床治疗的时机。在疾病的早期,采取最有力的措施,采用足量的敏感药物,持续足够的时间,常取得较好的治疗效果;失去时机,错过最佳时机,就会导致治疗的被动甚至失败。如对于重度CO中毒的病人,就是尽快进行高压氧治疗,越早越好,否则,将限于被动局面。这是较简单情况下时机的把握,更有许多复杂的情况,要求我们去判断促成疾病向好的方向转化的时机,如实施某一治疗手段的条件开始时不成熟,通过努力创造了条件,一旦条件成熟,我们就应当有信心和勇气抓住机遇,使治疗向前跨一大步。这就是时机的威力。
第三,就是前面提到的要善于进行治疗战术的组合,努力使治疗效果最好,副作用最小,并充分调动病人自身抵御疾病、康复的能力。实施的关键就是,战术组合要实行个体化,而且要在最短的时间内找出。这是一项很具压力和挑战的事,需要临床医生长期经验的积累,更需要高度的责任感、合作和探索精神,是实施治疗的精髓。
提出临床治疗战略和战术的概念,实际上是说明临床治疗是一个复杂的系统工程,因此也就可以借鉴工程方法中的流程概念。因此可以提出临床治疗流程的概念。流程就是将总目标和分目标以及达到目标手段之间的内在联系用流程图的方法揭示出来,一目了然。目前,临床已经部分借鉴了这种方法,如心跳骤停、休克等急症的抢救流程,使医务人员一目了然,大大提高了抢救的效率。由临床治疗的本质,我们认为有必要重新审视流程在临床治疗中的作用。在深度和广度上拓展流程的应用范围,将给临床带来诸多的好处。有了临床治疗流程的概念,将使得临床治疗变得完整和有序,治疗的目标变得切实可行,以及更容易找到治疗的关键和突破口。从临床质量和管理的角度看,将使得临床治疗质量的内涵一目了然,也使得临床质量管理不可缺少,且管理的目标和实施的步骤也可依此制定。
我对临床治疗流程的定义是:在临床治疗战略和战术总目标的指引下,先通过临床的调查研究,结合病人的具体情况,制定出切实可行的具体目标,再将实现的手段和恰当的时机加进去,通过流程图的形式,将其连接起来。可以预计,这将对临床治疗的实际产生革命性的影响。
其总的框架如下:
最后,要明白的就是,人类在与疾病作斗争时,既往是采取一切可以采取的手段,而现在也越来越认识到生态环境平衡的重要了;至于人类与疾病作斗争的实践过程,就更要认清这个问题了,因为我们人类本身就是疾病的载体,治疗疾病的同时,更要保护好我们自身,让自身更健康、更有活力,才符合“治病救人”的目的,这就是对临床医生采取治疗措施时的特殊要求。认识到这一点,就要求我们对疾病与人体的相互关系进行彻底的认识,找到我们创制新治疗措施的立足点,这也是我们检讨既往治疗手段不足的立足点。如对心律失常药物治疗观点的改变,现在认识到有些情况治疗比不治疗更坏。这同样也是对治疗战术的基本要求。
要取得临床治疗的成功,光有临床治疗的战略和战术还不够,还要有很好的识别和化解临床风险的能力和良好的心态。
临床治疗的风险,是临床实践本身固有特点的最突出表现,而且,随着医学科学技术的发展,风险也将有更多和更复杂的表现形式。为了要减少和降低临床治疗风险,首先要坚持临床治疗原则,坚持按常规办事,但光有这一点是远远不够的,重要的是要有对临床治疗规律的深刻理解,要有正确驾驭临床治疗风险的正确思维方法和心态。还要有应对各种可能风险的策略和措施,并要建立化解和分担风险的机制。临床治疗成功的取得,可以说是临床实践的参与者敢于承担风险的回报。能够正确识别、应对和化解临床治疗风险是每一位临床医生成熟的标志。
临床治疗领域每天都在发生激动人心的事情,假如我们人类的智慧能最大限度地运用到治疗中来,就一定能够取得更大的成就,让更多的人从临床实践中受益。同时,要保证临床治疗的成功,也需要我们临床医生更多的胆识、爱心和献身精神。临床治疗体现了人类的综合实力。
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