属于医学科学实践的临床研究

临床研究是一个很大的题目，这里只重点讨论临床的医学研究（以下简称临床医学研究）。临床医学研究是医学临床实践活动的内在要求，从医务工作者来讲，对于纷繁复杂的临床医学现象，受好奇心及责任感的驱使，总要问几个为什么。这样，研究活动便开始了。另外，从临床实践本身来讲，它已经成为了一门科学与艺术的结合体，要推动其向前发展，也有必要对实践过程中遇到的新医学问题，进行有目的的研究。同时，临床实践过程中医生这种研究的工作作风也是深受病人欢迎的。因为，这可以让他们更加感受到被重视和受到关怀，也会增强战胜疾病的信心。因此，临床医学研究长期以来就已经成为临床实践活动的一个重要方面了。

在长期的临床实践活动中，人们积累了大量的临床医学研究经验，总结了许多应当遵循的原则，发展了诸多临床研究方法，对医学临床实践产生了积极的推动作用。这里将临床医学研究作为研究对象，对其在医学实践活动中的表现进行集中的归纳和阐述，目的是为了更好地促进临床医学研究，推动医学临床事业的发展。

临床研究在临床实践过程中体现的首先是一种态度。它体现了医务工作者对临床事物的求真、求善、求美，进而严谨踏实的工作，对病人细致入微的观察和关心，想病人所想，急病人所急，尽一切所能将临床工作做好的优良工作作风。其次，它是一个服务并推动临床事业向前发展的有力手段之一。缺少临床研究，临床工作将会成为死水一潭，缺乏生机和活力。最后，也体现了一种境界。一位将医学临床作为事业追求的医务工作者，要有所发明和创造，最大限度地实现自身的价值，就要达到研究的境界。已故医学家张孝骞教授，早年从事基础医学研究工作，取得许多成果，后步入临床，同样在医学临床领域作出了杰出的贡献。他对医学临床研究有一段极其深刻的描述，他说：“临床医生好像在自然安排的实验室里工作，细心的观察者，往往可以从临床工作中发现重要的线索。”

临床医学研究，通俗地讲，就是在临床实践过程中，发现了有与医学有关的问题，然后，想办法去弄清和解决它。它的问题来源于临床，在临床实践中解决，又直接服务于临床，但在这同时又为基础医学及其它相关科学提出问题和提供素材，相互促进和发展。

临床研究面对的是活生生的具有思维和社会属、性的病人，以及各种难以确定的因素，所以，注定了临床研究有其自身的特点和应该遵循的原则，也只有认识了这些特点和遵循了这些原则，才能使临床研究顺利进行，以较小的代价，取得大的成果，发挥它应有的作用。

临床研究的最大特点是一切工作均围绕病人来展开。病人是疾病的载体，但有关人的诸多因素又时时刻刻影响着疾病的发生、发展和转归，所以，将眼光落到单纯疾病的研究就显得很不够，必须把对疾病的研究放到对病人的整体关怀之中去，才能得出符合病人实际的有用的研究成果，并顺利应用于临床。特点之二，就是临床上有无数的病例，并且，同一现象会多次重复出现。这就为临床研究提供了良好的观察和实践的机会，为临床问题的最终解决提供了可能性；这是其它研究领域所不可比的。如当今的心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、艾滋病等疾病，其发病率很高且病人的数量巨大。特点之三，就是临床研究的成果，能很快在临床得到证实或证伪，促使研究进一步改进和提高，临床研究的效率是高的。特点之四，就是当今科学技术在迅猛发展，有越来越多的技术手段为临床研究所运用，从而使临床研究向广度和深度方向发展，更好地帮助了临床实践。特点之五，就是由于当今信息社会的来临，使得临床研究能在更大范围内进行协作和帮助，大大推动了临床研究工作的开展，极大地增强了人类战胜玩疾的勇气和信心。

临床研究的对象是病人及其所患疾病，与纯粹将物作为研究对象的自然科学研究不同。这就决定了临床研究工作的开展，除具有一般研究工作的共性外，还应遵循一些特殊的或特别要侧重的原则：

第一，伦理的原则。这是每一位医务人员在从事临床医学研究之前，首先要考虑的因素。医学临床研究的伦理要求是，必须优先考虑病人的利益，只能在为病人解除痛苦的临床实践过程中，才有权对他进行研究，更不得损害病人的利益。要彻底贯彻知情同意的原则。这方面的具体要求，国际上有《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》。但要在实际研究工作中，正确地运用这些原则，又不妨碍科学研究活动的进行，则需要医务人员充分发挥自己的知识、才能、热情和智慧，努力在科学和伦理之间求得平衡，从而使临床研究工作顺利开展下去。

第二，法律的原则。这实际上是伦理原则的延伸，是对病人与医生之间，在临床研究过程中权利和义务的进一步规定。如有些措施的实施，必须要用签字、甚至是公证的方式来约定。

第三，经济的原则。从事临床研究，必然要消耗一定的人力、物力和财力。有的研究是有专门的经费支助的，但大多数是在病人的诊治过程中实施的。因此，为了维护病人的利益，减少不必要的浪费，应该坚持经济的原则。诊疗前，要进行周密、慎重的考虑，避免不必要的重复和措施过多的情况。坚持经济的原则，就能更好地得到病人的理解和支持，即更易获得病人的依从性。

第四，要适应新的生物－心理－社会医学模式。随着社会的发展，病因、疾病谱发生了很大的变化，要全面深刻地认识这种变化，不从生物、心理、社会的总体考虑是很难办到的，更不可能提出全面正确的防治措施。因此，要搞好临床科研，必须从新医学模式着手来选题、设计、实施、分析结果。也只有这样，才能真正发挥临床科研在临床实践中的作用。

第五，临床研究在方法上，必须设计对照组，必须采取个体与群体研究相结合的方法。在临床研究工作中，由于病人个体的差异，以及无数的不确定性因素，所得研究结果的可信性大大降低。所以，为了避免认识上的错误，设置对照组的原则是提高研究结果可信性的唯一原则，这是怎么强调都不过分的；而坚持临床研究的个体与群体的相结合，可以避免犯只见树木不见森林的认识错误，从而，更全面地了解疾病的本质，采取更有效的措施，促进临床事业的发展。

那么，具体的临床研究活动是如何开展的呢？

首先，应该指出的是，从事临床研究活动并不是一件简单的事情，它要求你必须付出艰辛的劳动，才能获得应有的回报。

临床研究的起点就是提出问题。爱因斯坦说过：“提出一个问题比解决一个问题更重要。”在实际临床研究工作中，有价值的问题并不是一下子能提出来的，它必有赖于大量的临床实践，往往来自于其中出现的一次偶然的成功经验或者一次失败的教训。这就要求我们时刻要有一个有准备的头脑，要做临床实践的有心人。这样才能抓住每一次机遇的降临，进而从事深入的研究，作出自己对医学的贡献。这样的例子是很多的，例如，英国爱丁堡的一位外科医生李斯特（B. J. Lister 1827～1912）发现，外科手术后的病人多死于伤口的感染化脓，化脓的原因是什么呢？他受法国著名化学和微生物学家巴斯德（Louis Paster 1822～1895）关于细菌造成物质腐败理论的启发，经研究发现，病人手术后伤口化脓的原因是细菌作怪，于是对手术器械、绷带、医生的双手进行消毒，获得了巨大的成功。

在临床上提出问题之后，接下来就是要查阅文献。因为，在临床科研的全过程中，查阅文献是承前启后、温故知新、继往开来，是创新立说必不可少的重要环节。做好了这项工作，就能让我们站在前人的肩上，更好地发挥自己的聪明才智，少走弯路，事半功倍。

医学临床实践发展到今天，已使临床医学从经验医学向实验医学发展。这其中，临床科研设计作为临床科研方法学上的一个重大进步，发挥了重要的作用。通俗地讲，设计就是指一个完成科研课题的实施方案，包括专业设计和统计设计两方面。专业设计用杨开济教授的话来讲，就是四固定：（1）试验对象固定，（2）试验方法固定，（3）观察指标固定，（4）终点判定标准固定。统计设计可高度概括为三要素，也称之为三原则：对照、重复、随机化。^〔4〕实践已表明，科研设计的优劣是决定科研成败的关键。

第四步，观察和实验，就是通过科学的观察和实验，尽可能获得各种客观、全面的临床资料，为进一步的研究打下好的基础。

第五步，数据的整理与处理，就是获取的临床资料中，蕴涵着大量反映研究课题规律的信息，但不是一眼就能看出，常要经过一个整理、加工、纯化的过程，挖掘出其中的各种有关疾病的规律性的东西来。

第六步，总结，就是对研究结果进行理性概括。要求用事实说话，不能主观臆断，要实事求是，得出科学的结论来。

最后，要写出医学科研论文并发表。科学家法拉第曾总结他的工作为“研究、写作、出版”。是的，当一项科研活动完成后，一定要进行认真总结，写出科研论文，以利于进行交流，为医学的发展作出贡献，得到社会的承认。

临床医学研究，是主要由临床医生在临床实践中所作的一项带创造性的实践活动。由于研究对象的特殊性，以及临床工作的复杂性，所以，每作出一点新的发现，往往要比其它领域的研究活动承担更多的责任，付出更多的辛劳和汗水。对于尽力从事临床科学研究以及作出成果的每一位临床医生，我们都应当表示敬意。但对于少部分哗众取宠、投机取巧、弄虚作假的所谓临床科学研究，我们要当头棒喝，科学研究来不得半点虚假，临床科研更要对得起自己的良心，否则，害人害己！在医学迅猛发展的今天，临床科学研究是重要的一环，今后，也必将更大地发挥其应有的作用。