冠心病(心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheart disease）指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heartdisease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高。近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。

现代医学防治冠心病取得了长足进步，药物、介入及外科手术等方法日趋成熟，但目前仍存在一些难点与盲区，如冠状动脉介入（PCI）术后无复流及再狭窄，药物治疗的耐受性及不良反应等。目前已有相关临床证据表明，中医药在缓解心绞痛，干预PCI术后再狭窄，防治再灌注后无复流，调节心律失常，改善心力衰竭及心肌梗死二级预防等方面仍有一定的临床优势。如PCI术后血管内皮过度增殖可能导致支架内再狭窄，目前现代医学多采用抗血小板药物、药物洗脱支架等手段，但不能完全阻止PCI术后再狭窄发生。目前研究显示，中医药运用活血化瘀、化痰通络等药物，可作用于再狭窄的多个病理环节，协同西药对PCI术后再狭窄的防治具有一定疗效优势。

中医学虽无冠心病的病名，但从冠心病心绞痛的主要症状如胸痛胸闷、心悸气短等以及中医治疗冠心病心绞痛的常用方剂和治疗原则来看，中医学有关“心痛”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”的论述已基本上概括了这一病症的辨证论治。

●病因病机

赵老在长期的临床工作中认为本病的病因病机有以下特点。

1.病因方面 赵老认为过食肥甘和缺乏活动是导致本病的重要原因。长期的情绪紧张，过食肥腻可影响血脉运行，造成心脉瘀滞产生心痛胸痹等证。其病因大致可归为三个方面。

（1）过食肥厚，饮食不节：心与脾胃关系密切，《素问·生气通天论篇》中有“膏粱之变，足生大疔”“食入于胃，浊气归心”之说。过食膏粱厚味、营养丰富之品反而导致运化迟滞，日久代谢失常，脾胃受伤，升降失常，则浊气阻于胃之大络，血流不畅，循环障碍，使心失其养，渐致机体器质病变，又可因“纳运”失常，痰湿内生，阻塞心脉，影响气血运行。

（2）情志所伤：中医强调喜怒忧思悲恐惊可损伤五脏，精神长期不正常可诱发本病。《素问·举痛论篇》说：“忧思伤心。”《景岳全书》则曰：“然思生于心，脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾。经曰思伤脾……凡此为病，脾气结则为噎膈，为呕吐，而饮食不能运……此伤心脾之阳也……盖人之忧思，本多兼用，而心脾肺所以并伤。故致损上焦阳气，而二阳之病发心脾，以渐成虚劳之证也，断由乎此。”可见，忧思过度，长期郁闷亦可成为诱发本病的因素，而心与脾之间有密切关系。

（3）气候失调：四季气候，寒热交替，平人可自行调节适应，若属阳虚之体则不能适应寒冷，感受寒邪，阴寒内盛，气血凝滞，心脉不通，即“虚邪贼风，两虚相得”而易诱发本病。盖病胸痹者，阳气已衰，受寒邪始能发作心痛，然脾胃之气不足，则无阳以护，营卫不任风气，更易感风寒。可见心阳虚与脾阳不足均与本病发生有关。

2.病机方面 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛者，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”清楚指出其病因病机是胸阳不足，阴邪搏结，阴乘阳位，气机不利。上焦阳虚即心阳衰微，功能减弱，直接影响血液循环，致循环不畅，《素问·痹论篇》也指出“心痹者，脉不通”“不通则痛”而呈现胸痹心痛症状。机体营养需水谷精微来输布，靠心阳鼓动来流通，心阳不足就必然形成浊阴不化，五脏六腑代谢异常。日久心与脉管就显示出病理改变，而其中脾胃运化转输失职对水谷精微输布及化浊阴方面的作用也是不能忽视的。脾阳不足指心阳正气运行功能不足，阴邪搏结指痰浊瘀血阻滞，正邪相搏于上焦。心阳心气不足属虚证是本，痰浊瘀血阻滞于脉属实邪是标。

从上可知冠心病实质是虚而其表现是实，虚中夹实，本虚而标实，但从临床观察两者相互影响，互为因果。总的来看，本病发病在心，但与肺脾肾关系密切，尤以脾胃为然。从全面来看，它是脏腑功能失调渐致痰浊瘀血痹阻心脉所致。就其本虚而言，心阳心气不足，必然影响脾胃运化，而脾胃运化失常，化源不足，不能益气生血，心血虚少也可直接影响心阳心气的功能，因此在分析其本虚病机时，脾气脾阳也是一个重要方面。由于本病好发于40岁后，且病程缠绵，久病必虚，导致气血衰微，脏腑虚损，故必须注意气虚这一病机。就其标实而言，痰浊产生与脾不健运关系甚大，脾虚不运，纳运失常则痰饮中阻，痰浊内生可阻塞心脉，血泣不行，影响气血运行，也可加重血流瘀滞。瘀血的产生固然可由长期精神紧张、思虑太过使心肝气机阻滞，气机不畅，气滞血郁致心脉痹阻或因年老体衰，肝肾阴亏，日久阴损及阳，心阳不振，心脉瘀阻，气滞血瘀而致，但气血渐衰，气虚不能行血致血脉瘀阻者也不鲜见。气滞气虚皆可导致血瘀，应审证求因，具体分析。脾主益气生血，如功能正常则血液生长运行不息。反之则可令血液不生不行而瘀滞，其间联系不能忽视。

在冠心病病机中，水谷精微的输布也是重要的一环，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》指出：“以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。”又说：“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。”这说明心阳虚能使胃阳虚，胃虚冷，而胃中虚冷可致阳微无气，血不足，胸中冷，脉不通，直接影响血行，形成胸痹心痛。《素问·平人气象论篇》则指出胃的大络是由胃腑直接分出的一条大络脉，其循行路线是由胃上行，贯通横膈，连络肺脏后，向外布于左胸乳部的下方（心尖搏动处），可知其关系之密切。此外，巢元方《诸病源候论·卷之十六·心痛病诸候（凡五论）》中也有“脾心痛”“胃心痛”之说，描述心痛不能饮食候时说：“心痛而不饮食者，积冷在内，客于脾而乘心络故也，心，阳气也，冷，阴气也。冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也。脾主消水谷，冷气客之则脾气冷，弱不胜于水谷也。心为火，脾为土，是母子也。俱为邪所乘，故痛复不能饮食也。”可见，心胃常可同病，心痛可见脾胃症状。

●辨证论治

赵老认为，冠心病平时调治应以治本为主，补而兼通，急时治标，以通为主，通补兼施。心绞痛发作频繁、程度较重时，常为血瘀痹阻胸膈不宣之候，应先通后补，分别用芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等法，此时虽以通为主，但不能忽视扶正。芳香温通之剂不宜久服，以免损伤心脾之气，通阳宣痹之法要结合兼证，常选用人参或党参、太子参、黄芪、大红枣、陈皮、炙甘草等健脾益气之品，通中寓补，通不伤正，这有利于生成正气，可以充分发挥人体内因作用，纠正其衰微之脏气，俾得恢复其运行转输之能。治标用通法时，以血瘀为主，在运用活血化瘀法时，应辨证加入补气、理气之品，达到促进血脉的流通，调和气血之目的。赵老临床常将冠心病心绞痛分为以下五型。

1.脾胃虚弱，脾失健运，脾气不足

症状：以心绞痛为主兼有自汗频作，动则加甚，饮食衰少，腹胀满，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄或㿠白，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

治法：补脾益气，兼以化痰活血祛瘀。

处方：香砂六君子汤合化痰祛瘀药。党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、瓜蒌、薤白、佛手、丹参、川芎、大枣、三七粉，中气虚弱甚者以补中益气汤为主方加减。

2.气虚血少，心脾两虚

症状：胸闷胸痛，有时夜间憋醒，心悸，动则尤甚，健忘气短，多梦易醒，体倦神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱或濡细。

治法：补益心脾，兼以通络祛瘀。

处方：归脾汤加减合通络祛瘀药。党参、黄芪、当归、酸枣仁、龙眼肉、焦白术、炙甘草、远志、大枣、桂枝、丹参、红花、桃仁、赤芍药、鸡血藤、延胡索、三七粉。

3.脾阳虚衰

症状：以心绞痛为主症，兼有食少、腹胀、便溏、面黄、神疲、痰多，肢凉形寒等症，舌质淡，苔白，脉弱、沉迟。

治法：温阳健脾，化痰祛瘀。

处方：桂枝人参汤合二陈汤配活血祛瘀药。桂枝、干姜、炙甘草、茯苓、法半夏、陈皮、党参、焦白术、丹参、红花、川芎、郁金、延胡索、三七粉。

若属饮停血瘀，症见心悸短气，起则头眩，心痛阵发，舌紫暗瘀点，脉细弱或结代，可用温阳化饮、活血化瘀之法，用苓桂术甘汤加活血祛瘀药。

4.脾虚湿盛痰凝

症状：胸部憋闷，胸痛，痛处固定，兼有胸脘痞闷，恶心欲呕，咳痰沫，形体肥胖，苔白腻，脉缓滑或弦滑。

治法：化湿祛痰，宣通胸阳。

处方：二陈平胃汤合瓜蒌薤白半夏汤配活血祛瘀药。陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、甘草、瓜蒌、薤白、薏苡仁、泽泻、丹参、红花、三七粉。

若见头昏、心悸、气短、恶心、肢麻，舌苔腻或舌有瘀点、瘀斑，脉细涩或促结代，此为气虚痰瘀闭阻，治宜补气化痰通瘀，用温胆汤加味，如法半夏、云茯苓、橘红、枳壳、甘草、党参、丹参等药。

5.肝脾失调，肝胃不和

症状：胸闷胸痛，兼见两胁胀满或胃脘胀痛，呃逆嗳气，吞酸嘈杂，郁闷不思饮食或腹胀肠鸣，便溏，苔白腻或薄黄，脉弦。

治法：疏肝理气，健脾和胃，兼以活血通络。

处方：柴胡疏肝散（或逍遥散）合金铃子散（六君子汤）加减。柴胡、白芍药、枳壳、甘草、香附、川楝子、延胡索、佛手、党参、青皮、陈皮、白术、云茯苓、半夏、丹参、川芎、瓜蒌壳。

●医案实录

案一：杨某，男，53岁，职员。

主诉：阵发性疼痛伴心前区憋闷2年余，加重1个月。

现病史：患者2年前出现心前区疼痛伴胸部憋闷，痛时牵及左肩背，劳累后发作加重，既往多次检查可见心电图异常（ST段T波改变），血脂偏高。两周前外院冠脉CT提示：左前降支近段狭窄45%，诊断为冠心病心绞痛。先后服用西药扩张冠脉和中药活血祛瘀方后，心绞痛未见明显减轻，时时出现心慌、心悸、气短等症，为进一步治疗而来赵老处门诊。初诊见患者心前区疼痛，胸闷太息，动则气短，食少，自汗，倦怠乏力，神疲懒言，臂内麻木感。舌质淡暗，舌边瘀斑，舌尖有瘀点，苔薄白，脉微弱而涩。既往有高血压及慢性肠炎史。

辨证：中气虚衰，血行不利，心脉痹阻。

治法：补中益气，活血祛瘀。

处方：党参15克，黄芪30克，焦白术9克，升麻9克，柴胡6克，陈皮6克，当归9克，赤芍药12克，丹参30克，佛手9克，桂枝9克，炙甘草6克。7剂。

二诊：服上方7剂，心慌心悸、胸闷气短、自汗均有减轻，心前区疼痛也渐好转，脉舌如前，再服原方10剂。

三诊：症状有改善，仍宗原意，去柴胡、升麻，加川芎9克，红花6克。再服10剂。

四诊：除心前区疼痛仍有轻度发作外，稍觉乏力，头晕，食后腹胀，余症基本消失，精神也有好转。上方去党参改用太子参18克，加广木香9克，云茯苓15克，山药15克。再服10剂。

五诊：患者心绞痛基本消失，唯在过度疲劳时有轻度发作，心电图复查也有改善。舌淡红，舌瘀斑减轻，脉微弱，再宗原方，以巩固疗效。

【按】从这个病例中我们看到心主血脉，气行血行，血液在脉管中保持正常运行需赖气的推动和统摄。气滞气虚皆可导致血瘀，但虚实有别，治法自然不同。今气虚血瘀而前治却单用活血化瘀之剂，故血瘀未化而中气亦伤，气虚症状更为明显。本例患者中气虚弱而致血行不利，痹阻心脉，欲化其瘀，必先补其气，气旺才能血行，故以补中益气汤为主方，大补中气，桂枝温通心阳，佛手理气郁，丹参、赤芍药、川芎、红花活血而行瘀，俾中气复，心阳通，瘀阻去则诸证渐愈。应用补中益气，活血祛瘀之法，终获良效。可见同为胸痹心痛，虚实悬殊，选方用药有缓急先后之不同，须加以鉴别，辨证论治是十分重要的。

案二：张某，女，52岁，职员。

主诉：发作性心前区疼痛6年，伴胸闷，心悸，气短。

现病史：患者6年来心前区疼痛反复发作，伴胸闷、心悸、气短。心前区时有针刺感，痛时牵及左肩背，伴汗出。时自汗，畏寒，纳差，便溏，夜寐多梦。多次心电图检查均示“多导联ST-T改变”，外院诊为“冠心病心绞痛”，间断服用硝酸异山梨酯类西药效果不明显且伴头痛，长服活血化瘀类中成药症状改善不明显。患者形体肥胖，舌淡稍紫，苔白腻，脉沉细。

辨证：胸阳不振，心脾气虚，痰瘀互结，脉络闭阻。

治法：宣痹通阳，化痰通络，健脾益气。

处方：党参、丹参各15克，苍术、白术各9克，桂枝9克，茯苓12克，法半夏12克，瓜蒌皮15克，川芎9克，红花6克，桃仁10克，延胡索12克，佛手9克，薤白6克，黄芪30克，炙甘草15克。7剂。

二诊：服上方后，胸闷背痛均见减轻，时仍心悸，纳仍欠佳，大便稍实。舌淡暗，苔薄白，脉细弦滑。病机同前，再守原方7剂。

三诊：偶仍见心前区闷痛反复，汗出得减，精神渐振。苔薄白，脉细弦。宜宣痹化痰，活血通络。

处方：党参、丹参各15克，焦白术9克，茯苓12克，法半夏12克，瓜蒌皮15克，川芎9克，红花6克，桃仁10克，降香10克，陈皮9克，决明子30克，泽泻12克，生山楂15克，炙甘草15克。7剂。

四诊：心前区闷痛发作明显减少，复查心电图多示“T波改变”，胃纳渐增，血压渐趋稳定，余症亦均得改善。再守原方加生黄芪30克，红枣7枚巩固疗效。

【按】本案以《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤辛温化痰通阳为主，配以“四君子汤”健运中州。陈皮、茯苓、苍术等化痰除湿，佛手、降香行气解郁，丹参、川芎、红花、桃仁、山楂活血化瘀通络，党参、黄芪益气健脾，诸药合用共奏健脾益气，化痰活血，通络宣痹之功，使痰瘀渐消，气血通畅，也体现赵老“治心病以调理脾胃为大法”的学术思想。

案三：叶某，男，62岁，退休工人。

主诉：反复胸闷心慌20余年，加重3个月。

现病史：患者冠心病史20余年，3个月前觉心前区憋闷、胀，并兼心慌，每因劳累后感头昏心跳，心前区疼痛牵引至背部疼痛，自汗出，但无昏厥，住某院治疗诊断为冠心病心肌梗死。经用药能量合剂、丹参注射液、双嘧达莫、氨茶碱、硝酸甘油等药治疗病情一度缓解。出院后心绞痛复发5次，每次达3～4小时，多于晚上复发，遂来院治疗。刻诊患者胸部憋闷，心痛彻背，汗多，头昏，目眩，神疲乏力，短气心悸，少寐，痰多，胃脘胀满痛，嗳气，耳鸣，腰酸，纳差，便溏。舌淡胖有瘀斑，脉弦滑。有十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃炎、高血压、慢性气管炎病史。

辨证：心气不足，脾胃虚弱，肝木乘土，痰瘀痹阻。

治法：健脾益气，舒肝和胃，活血通络。

处方：四君子汤合金铃子散加味。太子参10克，茯苓30克，焦白术9克，炙甘草9克，生白芍药18克，桂枝9克，瓜蒌皮12克，薤白10克，佛手4克，广木香10克，川楝子10克，延胡索10克，枳实9克，丹参18克，川芎10克。7剂。

二诊：服药后诸症减轻，仍觉胸部梗噎，嗳气，脘腹胀闷，痰多，开始稀白后带黄，纳差，两胁疼痛，头晕。苔中花剥，脉弦滑。再宗原意，加陈皮10克、半夏10克以增强健脾化湿之功，麦芽10克以和胃疏肝，重用丹参30克助活血化瘀之力。7剂。

三诊：服上方7剂，胸部憋闷、胁痛减轻，但觉胃脘胀痛，时有嘈杂吞酸，自觉胃脘部有气走窜，嗳气则舒。舌有裂纹，右边有瘀斑，脉弦沉缓。久病多虚，久痛入络，以健脾和胃，理气化瘀为法。药物：桂枝5克，太子参15克，茯苓30克，焦白术9克，炙甘草9克，生白芍药15克，瓜蒌皮12克，薤白9克，佛手10克，广木香10克，陈皮10克，延胡索10克，枳实10克，川楝子10克，丹参24克，红花7克，乌贼骨10克，煅瓦楞15克。5剂。

四诊：服上方5剂，有胸闷心悸，但较前轻。舌红苔白，脉弦细。前方去乌贼骨、煅瓦楞，加黄芪12克以益气。

五诊：服上方7剂后，胸闷、心悸、胃脘胀痛基本解除，病情稳定，余无不适。苔薄白，脉弦细。以健脾益气，通阳祛瘀，心胃同治，以巩固疗效。

处方：黄芪12克，太子参18克，桂枝9克，茯苓30克，炙甘草9克，焦白术10克，瓜蒌皮12克，薤白9克，丹参24克，红花7克，白芍药10克，佛手10克，枳实10克，延胡索10克，川楝子10克，广木香9克，乌贼骨10克，贝母9克，白及粉10克。7剂。

【按】本案证候复杂，心肝脾同病，虚中夹实，以虚为主，赵老抓住脾虚主要矛盾，调理脾胃，一举而三得。

案四：李某，男，58岁，司机。

主诉：反复阵发性心前区疼痛5年余。

现病史：患者5年来反复阵发性心前区疼痛，伴胸闷心悸，头痛，头晕，耳鸣，动辄气促，伴汗出。多次心电图均示“ST-T改变”，诊为“冠心病心绞痛”。刻诊动辄汗出，口干苦，情绪易激动，发作时面红耳赤，纳可，便结，夜寐多梦。舌质红，苔薄白腻，脉细弦。患者形体肥胖，有高血压史3年余，口服西药控制，血压时有波动。

辨证：心肝肾阴不足，肝阳偏亢，痰瘀阻络。

治法：育阴潜阳，化痰理气通络。

处方：天麻9克，钩藤9克，生石决明30克，桑寄生12克，川牛膝9克，黄芩9克，全瓜蒌15克，半夏9克，川芎9克，红花6克，桃仁9克，枸杞子、菊花各12克，玄参12克，夜交藤30克，煅龙骨、牡蛎各30克，炙甘草15克。7剂。

二诊：药后心前区闷痛有所缓解，头晕头痛发作亦少，大便稍软，舌脉如前，续以原方7剂。

三诊：除前症改善外，耳鸣气促亦轻，情绪亦有改善。大便每日1行，血压较前控制稳定，唯夜寐仍欠佳，舌质红，苔薄，脉细。续以前法，加重养心安神之品。

处方：天麻9克，钩藤9克，生石决明30克，桑寄生12克，川牛膝9克，全瓜蒌15克，川芎9克，红花6克，桃仁9克，枸杞子、菊花各12克，玄参12克，夜交藤30克，煅龙骨、煅牡蛎各30克，炙甘草15克，炙远志9克，酸枣仁9克。14剂。

药后患者诸症皆得明显缓解，后以此方加减长期调理，胸闷、心悸未再现明显发作，血压控制平稳。

【按】本案既有冠心病之胸闷痛、心悸等症，又有高血压之头痛、头晕、耳鸣等症，其病机为气阴两虚，痰瘀交阻，肝肾不足，肝阳偏亢，属标实而本虚。赵老治疗该患者先以化痰通络，平肝潜阳，更予益气养阴，育阴潜阳，化痰通络为法，方用瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤合天麻钩藤饮加减，切中病机，疗效明显。

案五：陈某，男，66岁。2013年1月18日初诊。

主诉：反复胸闷、胸痛5个月余。

现病史：患者从2008年开始轻微活动后即胸痛发作，8月份至本市三甲医院行冠脉血管造影检查提示：左前降支近中段浅表型心肌桥；左前降支近端混杂软斑块伴管腔狭窄（＞50%）。确诊为冠心病不稳定心绞痛，并行冠脉支架置入术。术后患者常规服用西洛他唑片，坚持定期复查。2012年11月患者又自觉胸闷不适，于11月24日行冠脉造影检查显示：支架内血流通畅；左前降支近段局部软斑块形成，对角支近段及左旋支中段混合斑块形成，管腔狭窄＜50%。近5个月来，患者反复的胸闷，善叹息，活动后心痛频发，时有头晕，夜间惊醒，畏寒，二便畅。舌紫暗，边有瘀斑、齿痕，苔白腻，脉弦滑。既往有高血压、高脂血症病史。

辨证：脾失健运，心脾两虚。

治法：健脾益气兼化痰活血通络。

处方：四君子汤、平胃散合桃红四物汤加味。黄芪42克，党参15克，山药12克，炒白术9克，赤芍药12克，生白芍药12克，桂枝12克，苍术9克，川芎9克，川楝子12克，桃仁9克，红花6克，丹参15克，淡附块12克，莪术15克，天麻9克，钩藤9克（后下），合欢皮30克，炙远志12克，葛根15克，苦参15克，毛冬青15克，茶树根15克，炙甘草15克。每日1剂，共7剂。

二诊（1月25日）：药后胸闷胸痛程度明显减轻，叹息，头晕未作，睡眠改善，畏寒好转，二便畅。前方去天麻、钩藤，加柴胡12克，枳壳9克，共同理气，调畅气机。7剂。

三诊（2月1日）：患者胸闷好转，余不适症状均未作。舌色转为暗红，瘀斑淡化，苔薄白，脉弦。再守上方，共14剂，巩固疗效。

【按】本案为心脾两虚，脾虚生痰，痰阻血脉成瘀，故赵老抓住本病“脾虚失运”的主要矛盾，从脾胃入手以疗心疾，攻守得当，祛“痰”“瘀”之邪气，调护脾胃正气，终获良效。

（蔡征宇　宋　琦　任建素）