心律失常(房性早搏

心律失常是指心脏冲动的频率、节律及起源部位的异常，是临床常见病、多发病，种类繁多。心律失常可以无临床症状，不需治疗，但持续的室上性和室性快速心律失常临床症状明显，严重影响患者的生活质量和活动能力，甚或引起死亡或猝死。本病是心血管疾病中重要的一组疾病，它可单独发病亦可与心血管病伴发，临床最常见的类型有房性早搏、室性早搏、心房颤动。

中医学虽无心律失常病名，根据临床表现可归属于中医“心悸”“惊悸”“怔忡”“脉结代”等范畴。

●病因病机

赵老在长期的临床工作中认为本病的病因病机有以下特点。

（1）患者体虚久病，禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸。

（2）长期饮食劳倦，嗜食膏粱厚味，煎炸炙煿，蕴热化火生痰，或伤脾滋生痰浊，痰火扰心而致心悸。劳倦太过伤脾，或久坐卧伤气，引起生化之源不足，而致心血虚少，心失所养，神不潜藏，而发为心悸。

（3）七情所伤，平素心虚胆怯，突遇惊恐或情怀不适，悲哀过极，忧思不解等七情扰动，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。

（4）感受外邪，风寒湿三气杂至合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心之气血运行受阻，发为心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心之气血阴阳，亦可引起心悸。如温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养而发为心悸。或邪毒内扰心神，心神不安，也可发为心悸，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。

（5）药物中毒、药物过量或毒性较剧，损害心气，引起心悸，如中药附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品、肿瘤化疗药物表阿霉素等，当用药过量或不当时，均能引发心悸，此为药物致心律失常。

●辨证论治

赵老注重心悸的辨证，认为由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。久病体虚、心脏受损所致心悸，无精神因素亦可发生，常呈持续性，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状，日久不愈。同时辨证时分清痰饮、瘀血、火邪之类。要注意分清虚实的多寡，以决定治疗原则。强调辨脉象，观察脉象变化，要仔细体会，掌握其临床意义。注重心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎等引起的心悸。赵老临床常将心悸分为以下几型。

1.心虚胆怯

症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响。苔薄白，脉细略数或细弦。

治法：镇惊定志，养心安神。

处方：安神定志丸。

2.心脾两虚

症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。

治法：补血养心，益气安神。

处方：归脾汤。

若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌淡红少津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减。

3.阴虚火旺

症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。

治法：滋阴清火，养心安神。

处方：黄连阿胶汤。

阴虚而火热不明显者，可改用天王补心丹滋阴养血，养心安神。心阴亏虚、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸养阴清热，镇心安神。

4.心阳不振

症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。

治法：温补心阳，安神定悸。

处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

5.水饮凌心

症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少。舌淡苔滑或沉细而滑。

治法：振奋心阳，化气利水。

处方：苓桂术甘汤。

若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，浮肿，小便不利可用真武汤，温阳化气利水。

6.心血瘀阻

症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

治法：活血化瘀，理气通络。

处方：桃仁红花煎，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤。

7.痰火扰心

症状：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热化痰，宁心安神。

处方：黄连温胆汤。

此外，赵老经常使用院内制剂参麦宁心片、护心口服液治疗心悸效果甚佳。重症心悸强调给予心电监护，中西药物综合抢救治疗，常用的中药抢救措施有：心率快速型心悸可选用生脉注射液静脉缓慢注射，或静脉滴注。心率缓慢型心悸可选用参附注射液缓慢静注或静脉滴注。

●医案实录

案一：张某，男，55岁，教师。

主诉：阵发性心悸伴心前区憋闷2年余，加重1个月。

现病史：患者多次心电图及动态心电图检查提示“右束支不完全性传导阻滞，室性期前收缩，ST段下降”，外院诊为“冠心病、心律失常”，长期服用单硝酸异山梨酯（异乐定）、普罗帕酮（心律平）等症情改善不明显。1个月前因工作繁忙，并面临学生升学压力，自觉前述症状加重，心悸、胸闷频发，伴汗出，饮食减少，疲乏无力，入夜感胸中憋闷，似物压迫，常致憋醒而寐差心烦。平素嗜食肥甘，尿少，面色苍白，面目浮肿，肥胖，少气懒言，步履无力。舌质淡而胖大，苔白厚而滑，脉结代频频，缓而滑，重按无力。

辨证：心气亏虚，心阳不足，兼痰浊瘀血闭阻心脉。

治法：益心气，通心阳而复血脉，宁心利尿，行气化痰，活血通络。

处方：炙甘草15克，党参18克，桂枝9克，瓜蒌皮15克，薤白9克，丹参15克，川芎9克，红花6克，延胡索9克，广木香9克，茯苓30克，泽泻15克。7剂。

二诊：心悸、浮肿大有缓解，胸闷、气憋、心痛亦减轻，结代脉明显减少。于上方中炙甘草增至18克，加黄芪15克，另加三七粉1.5克。每日早、晚温开水送服。14剂。

三诊：自觉心悸大为缓解，精神转振，面色转和，浮肿已退。唯夜间仍偶有胸闷，夜寐欠佳。

处方：炙甘草15克，党参18克，桂枝9克，瓜蒌皮15克，薤白9克，丹参15克，川芎9克，红花6克，延胡索9克，广木香9克，茯苓30克，黄芪15克，炙远志12克，酸枣仁9克。14剂。仍嘱另加三七粉1.5克，每日早、晚温开水送服。

药后症情平稳，遂在此方基础上据症增损，并嘱注意起居调摄，逐步增加活动。

案二：谢某，女，73岁，退休教师。

主诉：反复心悸、胸闷3天。

现病史：2014年7月26日凌晨2点5分因“心悸不适1小时”来黄浦区中心医院急诊，当时查血压90/60毫米汞柱，心率140次/分，律不齐。心电图提示：快房颤。予胺碘酮0.3克，丹参酮40毫克静滴，吸氧，心电监护，留观察室治疗。6点30分补液结束，患者仍感心悸，心率＞120次/分，继续予胺碘酮0.3克滴注，低分子右旋糖酐氨基酸250毫升静滴，至早8点患者仍有胸闷、心悸症状，心率110次/分，房颤律。11点5分补液结束，测血压124/80毫米汞柱，心率96次/分，律不齐。因患者要求，出观察室回家。既往有房颤病史，平素服用阿司匹林、倍他乐克；有骨质疏松病史。否认高血压病、糖尿病病史；否认药物过敏史。西医诊断：冠心病，心律失常，心房颤动。后续2天患者继续门诊静滴丹参酮、低分子右旋糖酐氨基酸。7月28日患者来上海市黄浦区中心医院内科复诊，接诊医生认为患者病情有进展，建议到三级医院射频消融治疗。患者因害怕射频消融治疗，经她单位老同事介绍，7月28日至专家门诊要求用中医药治疗。患者由丈夫陪同，自述反复心慌，胸闷不适，无明显疼痛，夜间有恐惧感，睡眠欠安，口干明显，易疲乏，稍做家务疲乏明显，纳食可，大便每日1行，双下肢无浮肿。舌质红、边有齿痕，苔薄白，脉细结代。

辨证：气阴两虚，瘀血阻络，心神失养。

治法：益气养阴，活血化瘀，养心安神。

处方：生地黄9克，玄参9克，麦冬9克，枸杞子12克，黄芪15克，党参12克，白术12克，黄精12克，丹参12克，川芎12克，红花9克，赤芍药12克，枳壳12克，佛手12克，焦谷芽、麦芽各12克，甘松9克，蒲公英15克，白花蛇舌草15克，苦参15克，夜交藤15克。7剂。同时服用稳心颗粒1袋，每日3次。

复诊：8月4日患者服药7剂仍述口干，口淡无味，夜间有恐惧感，舌脉同前。原方生地黄、玄参、麦冬改12克，加天花粉18克，石斛12克。继服稳心颗粒。8月11日、18日、25日复诊仍在原方基础上加沙参12克、柏子仁12克。续服稳心颗粒。9月1日、10日、22日复诊均服用上药，患者心悸、胸闷未复发，睡眠正常，体力改善。后患者每两周复诊1次，病情平稳，心悸、胸闷未发。2015年9月丈夫骨折不能做家务，患者全部承担日常家务并照顾丈夫日常起居，一般情况良好。2015年12月22日复诊配药，均无特殊不适，患者满意。

案三：王某，女，33岁，2014年1月21日初诊。

主诉：突发性心慌、心悸反复发作半年余。

现病史：心慌、心悸发作时伴有呼吸困难，全身发麻，无力，甚者跌坐于地，恢复后查心电图、心超均正常。动态心电图：室早（二联律）9686次/24小时。夜寐不安，梦多。三年前曾有重度感冒后心悸史，当时诊为病毒性心肌炎。有乳房小叶增生史。外院就诊后目前已服用氟西汀5个月余。刻下：舌红暗，边有瘀斑，苔薄黄腻，脉细。

辨证：肝气郁滞，热扰心神。

治法：疏肝理气，清热宁心。

处方：柴胡10克，当归10克，川芎15克，姜半夏9克，茯神15克，木香6克，炒白芍药9克，炙远志10克，枳实15克，竹茹15克，青蒿20克，黄芩9克，夜交藤30克，炒酸枣仁30克，淮小麦30克，炙甘草9克。14剂。

二诊：患者自觉有乏力气喘，心慌，有沉重感，原方加龙骨15克，生牡蛎30克。14剂。

三诊：患者心悸、乏力好转，见恶寒，略有咽痛，舌红苔薄白，脉细。继予原法，兼清热解表，加荆芥9克、生山栀9克。14剂。

四诊：患者较前明显好转，原法加减，佐加玄参12克、知母9克、淡竹叶9克、丹参12克、牡丹皮12克养阴凉血。建议复查动态心电图，患者服药3个月后未再就诊。

【按】追其病史，患者前期因工作压力较大，加之生活感情上之不如意，肝气郁结，肝失疏泄，而至肝络不和，气滞则心气郁结，肝气郁而化火，则心神受扰，故夜寐多梦。方中柴胡、白芍药疏肝柔肝，当归、川芎养血活血，木香、枳实理气解郁，竹茹、青蒿、黄芩清心养阴，夜交藤、酸枣仁、淮小麦养心安神。后玄参、知母、淡竹叶养阴清心，丹参、牡丹皮活血凉血。本病患即从肝论治，以疏肝清热为主，辅以益气养阴，活血化瘀，而收奇效。

案四：张某，女，51岁。2014年3月11日初诊。

主诉：反复阵发性心悸10余年。

现病史：患者既往极易感冒，有慢性鼻炎史，心悸、心慌反复发作近十余年，伴气短乏力，胆怯，睡眠极差，轻声即醒，曾有晕厥史，夜尿3至4次，大便可。查心电图未见早搏，动态心电图提示：室早24次/24小时。舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。

辨证：冲任失和，心胆气虚。

治法：调益冲任，安神定志。

处方：仙茅15克，淫羊藿15克，知母9克，黄柏9克，生黄芪30克，当归15克，川芎15克，党参9克，丹参15克，木香6克，炙远志10克，枳实15克，竹茹15克，龙骨、龙齿各15克，夜交藤30克，生地黄15克，麦冬15克，炙甘草9克。14剂。

二诊：患者诉畏寒腰酸，余症同前。舌淡红，苔薄白，脉细弦。予原方加桂枝4.5克、川断9克、杜仲9克。14剂。

三诊：患者诉较前明显好转，再与原方14剂。服药加减2月余，患者症状消失。

【按】“悸病虽多，无非心病”。本着“以人为本”，注意该患者的年龄，以及心理状态、社会环境。该患者为香港人，多年家庭主妇，育有二子一女，丈夫工作较忙，经常出差。辨证该患者属更年期冲任失和，心胆气虚。治法上取二仙汤补益肝肾，使肾元得固，心肾相交。根据阴阳互根互长原理，治疗中可治以“阴中求阳，阳中求阴”之法。根据患者肾中阴阳偏盛偏衰的状况，分别予以温肾阳，补肾气，滋肾阴之法。该患者病程较久，肾之气血阴阳本身就比较亏虚。方中黄芪、党参健脾补气，当归、丹参、川芎养血活血，生地黄、麦冬益气养阴，木香、枳实理气，远志养心安神，竹茹清心火，龙骨、龙齿、夜交藤安神定悸。全方心肾、阴阳、气血均有兼顾。

案五：王某，男，26岁。2014年3月4日初诊。

主诉：心慌、胸闷、易惊2年。

现病史：2年前重症感冒后常见心慌疲乏，曾查心电图：频发室早；动态心电图提示：室早9806次/24小时。面色㿠白，动辄汗出，易眩晕，大便日行3次，不成形，纳欠佳。刻下：听诊早搏10次/分。舌淡红，苔薄白边有齿印，脉细结代。

辨证：心脾两虚，湿邪外侵。

治法：健脾化湿，宁心通脉。

处方：葛根20克，党参15克，炒白术9克，木香6克，炒川连6克，生黄芪30克，苦参9克，炙远志10克，鹿角片9克，制香附9克，龙骨15克，竹茹15克，朱茯苓15克，当归9克，柴胡9克，生甘草9克。14剂。

二诊：3月18日。患者服药3剂后心慌即平，余无不适。舌淡，苔薄白，脉细小滑。原方继服。嘱注意保暖。患者就诊约3个月，随方加减，后心悸未再发作。

【按】本例患者就诊前曾经多方诊治，疗效不佳，心悸反复发作，审其病因证候，患者每感外邪，兼见泄泻，而后心悸加重，可见患者素本脾虚体质，湿为土之邪，故本患者易受湿邪之侵，脾失健运则见泄泻，泄泻日久则津液耗伤，心失所养则惊悸不宁。本例属本虚标实，取用葛根芩连汤中葛根、黄连、苦参清里祛湿，白术健脾化湿，朱茯苓、炙远志宁心安神，黄芪、党参益气健脾兼固表，当归调和气血，鹿角温阳反佐。全方标本兼治，气血、阴阳同补，疗效显著。

案六：刘某，女，68岁。2012年10月17日住院。

主诉：反复胸闷心悸10余年，头晕乏力2个月。

现病史：患者10年前出现胸闷气短，四肢无力，静息片刻后症状稍缓解，患者未予重视。此后经常出现胸闷心慌，气短乏力，自服“麝香保心丸”等药物症状未缓解，至龙华医院检查心电图提示：窦性心动过缓，遂口服中草药治疗，症状好转。近2个月患者自觉乏力甚，感觉无法应付日常活动，至中山医院门诊心电图提示：心率58次/分，窦性心动过缓。平板运动提示：有心肌缺血（报告未见）。本院心脏超声检查心脏未见明显异常；颈动脉超声提示未见明显斑块及异常血流信号。心电图示：窦缓，T波改变。动态心电图：窦性心律，ST-T正常，无长间歇和传导异常。心衰指数正常。刻下：患者胸闷心悸，气短乏力，面色萎黄，睡眠一般，二便畅，舌质淡暗，苔薄，脉沉迟。

辨证：心脾阳虚，痰瘀交阻。

治法：健脾益气，化痰活血，养心定悸。

处方：黄芪15克，党参12克，茯苓12克，白术12克，陈皮9克，半夏6克，瓜蒌15克，枳壳12克，丹参12克，川芎12克，桃仁9克，红花9克，赤芍药12克，降香9克，谷芽12克，麦芽12克，砂仁6克（后下），甘松9克。7剂。同时静脉滴注丹红注射液和参附注射液14天，患者胸闷心悸明显好转，出院后继服中药巩固治疗。

（任建素）