风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一种为主。最常累及二尖瓣，占患者的50%～60%，其次为主动脉瓣与二尖瓣联合损害、单纯主动脉瓣病变。三尖瓣常与二尖瓣或主动脉病变同时发生，风湿性肺动脉瓣病变则极少见。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在5～15岁，复发多在初发后3～5年。
中医学虽无风心病的病名，根据心悸、气急、水肿、咯血等主要临床表现，类似于中医“心痹”，亦可归属于“惊悸”“水肿”或“喘证”等范畴。
●病因病机
赵老在长期的临床工作中认为本病的病因外为风湿之邪侵袭，内为脏腑虚损，其病机演变过程可分述如下。
风湿外侵，心体受损；禀赋素虚，屡受风寒湿邪侵袭，邪气入络迁延不愈，痹阻经脉；或因风湿入脉，郁而化热，心营为之病变，气血运行不畅。盖人体气血之循脉皆赖于脏腑之气，尤依仗于心气之鼓动，心脏负担过重，心体受累而致病。此常见于病变早期或急性活动期。
邪痹心脉，心血瘀阻，而致心悸、胸闷、胸痛。心主血，其华在面，心脉瘀阻，则面部两颧紫红，口唇青紫。心肺同居上焦，心血瘀阻，则肺气不利，痰阻血瘀，血不循常道，故气急、咳嗽、咳痰、咯血。心血瘀阻，心气虚弱，心阳不振，病延日久，心肾阳衰，寒水不化，上则凌心射肺，下则膀胱开阖不利，而见心悸如脱，气短喘息，四肢厥冷，小便不利。阳气衰败，阴液欲脱，瘀血痹阻心肺，可出现心胸憋闷，气短难续，咯吐血痰，四肢厥冷，大汗淋漓等危重证候。
●辨证论治
赵老认为风湿性心脏病多为本虚标实、虚实挟杂证。由于正气虚弱，易招致外邪侵袭，而感受外邪又往往加重心功能不全及诱发风湿活动，加重瓣膜损害，故心功能代偿期应注意扶助正气，预防感冒。扶助正气主要为补益心气，温通心阳，使血脉畅通。而脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，心阳根于肾阳，故补益心气，温通心阳勿忘脾肾，健脾则水谷精微上奉养心，肾气充足则心肾之阳协调共济，以温煦脏腑，运行血脉，气化津液。赵老根据本病的发病特点，将其分为三个阶段。
1.初期 急性起病，病势较重，迅速出现胸闷、心慌、气喘、脉律失常等表现，一般分为，风寒湿、风湿热合邪阻痹心脉，因而赵老常辨证为2种证型。
（1）风寒湿入侵：主要表现恶寒发热无汗，头身疼痛，鼻塞流清涕，喷嚏，心悸。舌苔薄白腻，脉浮紧或结代。
（2）热毒侵心：表现为发热，咽红肿痛，皮肤红斑，关节红肿酸痛，伴心悸心慌，咳喘气粗，咳吐黄稠痰，小便短赤，大便秘结。舌苔薄黄或薄腻，脉浮数或结代。
2.慢性期 起病缓慢，病程长，以胸闷心慌为主要表现，重症者，伴有短气，咯血，水肿等症状。心血瘀阻，心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩，或结代。心阳不振，心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡白，脉虚弱或沉细。针对本病慢性期常见的临床症状表现，赵老常将其分成以下几型。
（1）心血瘀阻
症状：心悸，胸部刺痛或闷痛，舌暗红或舌边有瘀斑，脉涩为主证。或胸痛不安，指甲青紫，汗出，四肢冷，苔少而润。
治法：活血化瘀。
处方：桃红饮加减。
（2）心肺两虚
症状：心悸气短，久咳不已，咳喘少气，动则尤甚，易感冒，胸闷，痰液清稀，声音低怯，头晕神疲，自汗乏力，面白无华。舌淡苔白，脉细无力。
治法：益气补肺，养心安神。
处方：八珍汤合玉屏风散加减。
（3）心脾两虚
症状：心慌气短，面色㿠白或萎黄，头晕目眩，手足麻木，神倦乏力，面浮足肿，纳少便溏。舌质淡红，脉细无力或结代。
治法：益气养血。
处方：归脾汤加减。
（4）心肾阳虚
症状：心悸怔忡，形寒怯冷，面色㿠白，两颧紫红，气短似叹息状，腹胀，四肢不温，自汗尿少，肢体浮肿。舌淡苔白，脉细弱。
治法：温阳利水。
处方：真武汤加减。
（5）阳气虚衰，血瘀水停
症状：口唇发绀，两颧暗红，胁下痞块，颈脉曲张，爪甲青紫，胸闷胸痛或脘腹胀痛，心悸气短，下肢浮肿。舌紫暗或瘀斑，脉细或涩。
治法：温阳益气，活血利水。
处方：参附汤合葶苈大枣桂枝加减。
3.危重期
阳衰阴脱，阴阳离决
症状：气促憋闷，端坐呼吸，或咯吐大量粉红色泡沫痰或咯血，烦躁不安，极度焦虑，四肢厥冷，面色灰白，口唇发绀，大汗出，皮肤湿冷，心悸如脱。舌紫，脉细数欲脱。
治法：回阳救逆固脱。
处方：参附龙牡汤加减。
本期是最严重的阶段，失治误治，则病情恶化，生命殆尽。以西医药急救为主，中药治疗为辅。情况紧急时用独参汤：红参9克，急煎吞服。也可急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，待厥逆纠正后再随证施治。
●医案实录
案一：叶某，女性，51岁。2009年11月17日初诊。
主诉：反复胸闷30年，加重1周伴喘促、浮肿。
现病史：患者30年前开始出现活动时胸闷气闭，症状呈阵发性，持续数分钟至数十分钟不等，经休息可缓解，曾到当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，建议手术治疗，患者因经济情况未予治疗。之后上述症状反复发作，2005年于外院行“联合瓣膜置换术（二尖瓣、主动脉瓣）”，术后恢复可。出院之后规律服用“氢氯噻嗪片25毫克每日1次口服，螺内酯片20毫克每日1次口服利尿，地高辛片0.125毫克每日1次口服控制心室率，华法林片1.875毫克每日1次口服抗凝治疗”。期间患者可从事一般体力劳动，胸闷气短症状不适未再发作。1年前患者一般体力劳动后再次出现胸闷气短不适，性质基本同前，伴双下肢浮肿，以夜间或活动后明显，夜间平卧后胸闷气短明显伴喘促，取坐位后缓解，感腹胀，到多家医院就诊，给予调整“氢氯噻嗪片25毫克，每日2次口服，螺内酯片40毫克，每日1次口服联合利尿”应用，胸闷气短、全身浮肿症状均未见改善。遂前来求治。
刻下患者胸闷气短，心慌乏力，偶现胸背疼痛，面部、下肢浮肿，纳差腹胀，神志清楚，语声低微，尿少，大便稀薄，夜间平卧后气短喘促明显。舌质暗淡，舌苔薄腻，脉象沉细无力。
辨证：心脾虚弱，水湿内停。
治法：养心健脾，理气利水。
处方：党参15克，丹参15克，黄芪30克，生白术12克，茯苓20克，车前草15克，泽泻15克，炒葶苈子20克，制香附12克，木香9克，当归15克，炙甘草12克，生薏苡仁15克，炒薏苡仁15克，生麦芽12克，大枣15克。7剂。
二诊：2009年11月24日。服上药7剂后，心慌乏力、气短症状好转，胸闷、胸痛仍作，纳差腹胀，面部、下肢浮肿渐消，小便量渐多，大便不成形。舌转淡红，舌苔薄腻，脉象沉细，较前有力。守上方去生薏苡仁，炒葶苈子改12克，加：焦山楂、神曲各15克，葛根15克，毛冬青15克。7剂。
三诊：2009年12月1日。心慌乏力、气短、胸闷的症状基本控制，胃纳量好转，面部浮肿已退，下肢浮肿见消，便质改善。自诉夜寐不安，胃中寒冷。舌质淡红，苔白薄腻，脉象沉细。嘱氢氯噻嗪片、螺内酯片各减半量，予上方去炒葶苈子、车前草、泽泻，葛根改为煨，加：干姜9克，合欢皮30克，夜交藤30克，泽兰12克，陈皮9克，炒石榴皮15克。7剂。
四诊：2009年12月8日。服上药后，胸闷气短基本控制，失眠多梦改善，胃中和，面肢浮肿基本消退，大便成形。自诉有口干感，嘱氢氯噻嗪片、螺内酯片各减1次口服。予上方去泽兰，加太子参12克、龙眼肉9克、川石斛12克。7剂。
【按】根据心脾两虚，水湿停留的基本病机，以养心健脾，理气行水为法，用四君子、归脾汤合泻水汤加减组方治疗。党参、丹参、黄芪补益心脾之气，丹参活血养血，利气血运行，促进水湿运化；白术、茯苓、车前草、泽泻健脾益气，利尿渗湿；炒葶苈子、香附、木香、麦芽泻水消肿，宽胸理气；当归、大枣养血补心；煨葛根、炒石榴皮实大便；焦楂曲、干姜、陈皮健脾开胃；合欢皮、夜交藤、龙眼肉养心安神。上药后，心脾功复，气血有源，心脉得养，水湿得运，诸症好转。
案二：赵某，女，72岁。2010年8月4日初诊。
主诉：胸闷心慌反复发作近10年，加重伴浮肿、喘促3个月。
现病史：患者2001年开始患心脏病，短气乏力，胸部疼痛，心中慌乱，咳痰不利，痰中带血，午后微有潮热，腹内胀气，小便短少，面目及肢体浮肿。至当地医院诊断为心肌缺血，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、心房纤颤、慢性心力衰竭。经住院治疗后，病情得到控制。出院后口服地高辛、氢氯噻嗪片等药物。3个月前患者感冒后，胸闷气促发作，夜间不能寐，平卧后喘促加重，下肢有浮肿，一般行走无法胜任，遂前来求治。既往有支气管扩张病20年。
刻下症见患者胸闷气短，乏力心慌，纳差，头晕失眠，恶心，腹胀纳差，双下肢浮肿，面色晦暗，舌质暗紫，舌苔薄腻，脉象弦细结代。2010年心脏彩超见：风心病，二尖瓣狭窄并中度返流，主动脉瓣少量返流。心电图见：房颤，ST-T波改变。脑钠肽：461微克/毫升。
辨证：心脾两虚，瘀血水停。
治法：补益心脾，化瘀行水。
处方：党参15克，丹参15克，太子参9克，黄芪30克，生白术12克，茯苓15克，炒葶苈子20克，制香附12克，檀香9克，车前草15克，陈皮9克，当归15克，炙甘草12克，益母草15克，五味子15克，麦冬15克，生麦芽12克，炒酸枣仁15克。7剂。
二诊：2010年8月11日。服上药后，小便量明显增多，心悸症状明显减轻，食量增加，精神好转，浮肿减退。恶心、腹胀有改善。舌质暗淡，苔薄腻，脉弦细。守上方，加：枳壳12克，藿香梗、苏梗各12克。7剂。
三诊：2010年8月18日。服上药后，胸闷、心悸症状明显控制，头晕、失眠好转，下肢浮肿渐消。舌质好转，苔薄白，脉弦细。上方继服14剂。
【按】根据病因病机，以益气养心，化瘀行水为法。党参、丹参、太子参、黄芪益心气，养肺气，健脾气，有利于通利心脉，肺气输布；麦冬养阴润燥，生津止渴，清心除烦；五味子敛阴生津，宁心除烦，合炒酸枣仁安神助眠；茯苓渗湿利水，健脾和胃，宁心安神；丹参功同四物，补血活血，凉血除烦；檀香理气活血，调脾利肺，宽胸开胃；炒葶苈子宽胸利水，豁痰理气；生麦芽行气消食，健脾开胃；陈皮行气运脾，调中开胃，燥湿化痰；制香附调理气血；炙甘草补益心气，和中缓急。故用上方后，心脉渐通，胸闷气短明显好转，水湿健运，下肢浮肿消退，健脾燥湿，脾气得运，湿气得化，腹胀有所改善；心气复，气血通畅，头晕、短气消失，面色好转，脉现和，病证缓解。
（宋 琦）
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