病毒性心肌炎（viralmyocarditis），是由于病毒感染引起的以心肌损伤为主的急性、亚急性、慢性炎症。临床出现心悸、胸闷、气短乏力、心前区疼痛等一系列心肌损害的全身性症状，是临床常见疾病。发病之初，极易引起忽视。但是临床常因治疗不及时或失治误治，许多患者迁延不愈，形成慢性心肌炎，严重影响患者生活质量。
中医学虽无病毒性心肌炎病名，根据临床症状属中医学“心悸”“胸痛”“胸痹”等范畴。赵老治疗此病，提出“扶正祛邪，顾护脾胃”的治疗大法，特别对于病毒感冒的初期，要重视休息和调摄。
●病因病机
现代医学认为已知有20余种病毒可引起病毒性心肌炎，常见有柯萨奇病毒（甲组和乙组），还包括埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、带状疱疹病毒、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型）等。国内本病的病原主要是柯萨奇病毒，其次是埃可病毒和腺病毒。4岁以下小儿发病较多，初期或病前常有病毒感染史。儿童的发病率尚不知道，许多轻症病例可能未被发觉。在病理表现上，病变以心肌为主，心包、心内膜常同时受累。病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，主要为心肌细胞水肿、溶解、坏死及随后发生的纤维化，间质及血管周围有单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润等炎症反应。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润及心肌纤维化形成的瘢痕组织。侵犯心包可有浆液渗出，后期粘连缩窄。侵犯传导系统可引起心律失常。
临床表现：病情轻重悬殊，自觉症状较检查所见为轻。多数在出现心脏症状前数日或3周内有上感或其他病毒感染疾患。1/3～1/2患者在心肌炎症状出现前数日或1～3周有前驱症状，表现为感冒样症状或胃肠道症状，有发热、全身不适、咳嗽、咽痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。常伴肌痛、关节痛或皮疹。心肌炎表现轻者可无自觉症状，仅表现心电图异常。一般病例表现为精神萎靡、苍白、乏力、多汗、食欲不振或伴恶心、呕吐、上腹痛等。年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷、心前区不适或疼痛。重症除上述症状外，尚出现水肿、活动受限、气急等心功能不全症状。有时发病急骤，突然出现急性心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心源性休克或脑缺氧综合征。
中医认为本病的发生多因素体虚弱（久病或先天禀赋不足所致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调）、情志内伤及外邪侵袭（感受病毒），三者相互影响，互为因果。赵老认为体虚是发病的根本，外邪是发病的重要条件。正虚感邪是本病的发病特点，病毒性心肌炎的病机在于素体正气不足，复感邪毒，侵及心脏而发，使气血阴阳两虚，肺失濡润，脾失温煦。在其病变的过程中，虚是病变的根本。脾胃为后天之本，脾居中州，斡旋气机以运四旁，脾健运则气血生化有源，心气心血依赖脾胃的生化和统摄。脾健胃和则气充血旺，脉搏充盈。正气充足，邪不可干。脾气虚弱，气血生化无源，则致心气心血不足。脾气受损，脾失健运，聚湿生痰，痰湿郁阻，血脉被遏而致心血不畅，心神不宁，故呈现虚中夹湿及虚中夹痰的病变。故赵老认为，病毒性心肌炎的病机与脾胃功能密切相关。
●辨证论治
赵老认为病毒性心肌炎的治疗是较为复杂的，但万变不离其宗，在整个治疗过程中，主要是以下八字大纲“顾护脾胃”“分期辨证”。
1.顾护脾胃 赵老认为温毒感染是本病的外在条件，正气不足是本病的根本。证属本虚标实，本虚以心脏本身气阴不足为主，标实以湿热、痰阻、血瘀为甚。在治疗上，赵老常说由于受感染病毒的影响，医家常用大量清热解毒的药物治疗，却不知该类药物苦寒伤阳伤胃，伤阳则寒凝血涩不行，伤胃则脾胃运化失调，湿从内生，聚湿生痰。尤其是素体亏虚，气血虚弱，胃肠素虚之人，更是不耐受寒凉药物。因而有“虚虚”“实实”之弊。因此，治疗上应该紧紧围绕着“虚、毒、湿、瘀、痰”辨证论治。虚是本质，多以气阴两虚为主，所以，益气养阴、清热利湿化痰，活血化瘀解毒是治疗本病的基本思路。病证结合，整体出发，扶正祛邪，时刻顾护脾胃。
首先，针对病邪用药，一是解除表证，宜选用清轻灵动之品，祛邪外出而助升脾胃清气，常用金银花、连翘、薄荷、芦根、桑叶等；二是清火解毒，该类药物宜药众而量少，发挥协同作用避免过寒伤胃，中病即止，常用药有黄连、栀子、石膏、知母、贯众、大青叶、板蓝根等；三是清除内邪，常选利湿化痰，活血化瘀之品，如陈皮、半夏、竹茹、丹参、红花等。由于本病病程较长，所以治疗过程中顾护胃气非常重要。顾护胃气也要注意三个方面，一要健脾益气，常用党参、黄芪、太子参、白术、山药等；二要芳香宣达，常用藿香、佩兰、砂仁、苏梗、厚朴花等；三要注意升降配伍，常用枳壳、陈皮、瓜蒌皮、杏仁等以恢复脾胃气化。
此外，病毒性心肌炎还要分期辨证，急性期主要是热毒炽盛，用药相对寒凉，配伍健脾和胃之品，此时，健脾和胃药物用量要小，区分主次。后遗症期，正邪相持，故健脾益气养阴与清热解毒并重。而慢性期，则以健脾补肾为主，重在培补正气，防邪深入。
2.分期辨证 病毒性心肌炎病程较长，且易迁延反复，分期论治是在把握基本总体发展趋势的前提下，对病变发展转归全局性认识的较高层次的纲领，有助于未治之先，把握全局，预测疾病不同阶段的发展趋势，临床应用上有一定的借鉴价值。赵老根据该病的临床不同表现，按病程治疗，分为四期，急性期、恢复期、慢性期、后遗症期。
（1）急性期：在疲劳，情志不畅等“正气不足”的情况下，温热毒邪乘虚侵犯卫表，内犯于肺，临床表现为发热恶寒，心悸胸闷，咳嗽，咽喉肿痛，心烦急躁，尿黄，舌尖红，苔黄，脉律不整而数等，治宜清热解毒，宣肺解表，用连葛四参汤（黄连、葛根、苦参、沙参、丹参、太子参）加银翘散或桑菊饮加减。因病毒性心肌炎患者在早期之传变，多是由肺传心，由表及里，故应重用清热解毒之金银花、板蓝根、大青叶、贯众等。初期一定要及时治疗，防治传变，有变防甚，引起重视，配合休息等，使得正气复来，这点至关重要。
（2）恢复期：该期患者病邪渐去，正气未复，多是气阴两伤，邪毒滞留。临床表现为心神不宁，心悸怔忡，气短乏力，治疗重点在于益气养阴，扶正祛邪，两法并重，防止旧病复发，治方以连葛四参汤和生脉饮或天王补心丹加减，还可加用清热解毒药物如黄连、金银花、板蓝根、大青叶，有预防再感染及继续清除病毒之效。
（3）慢性期：多见于素体本虚，气血阴阳失调兼余邪未尽，病情迁延不愈。此期最重要的病机是热毒内盛，气阴两伤，痰瘀交加，临床表现心悸怔忡，气短面白，头晕乏力，脉疾数或结代。治疗重点应兼顾正邪两方面而有所侧重，调补气血阴阳，兼以化痰活血。单纯用扶正或祛邪法则有失全面，而对病情不利，宜以连葛四参汤为主而化裁治疗。
（4）后遗症期：病毒性心肌炎如早期失治、误治，则进入后遗症期，该期根据素体体质不同，临床表现差异较大。多呈现热毒痰虚（气阴两虚）夹杂，虚实互见之证。赵老认为，因心主血脉，故该病由气病及血，出现血瘀征象，此期为热毒内盛，耗气伤阴，灼津为痰，血停为瘀，终致气阴两伤，痰瘀热互结。因此，气阴两伤，热毒痰瘀胶结是此期发病之关键。痰瘀互结亦可能是病毒性心肌炎患者病情反复迁延的原因之一。此期治疗要整体调节，在益气养阴，清热解毒的基础上，重视痰瘀之多少而酌配化痰活血药物。用连葛四参汤合二陈汤或温胆汤化裁。
西医治疗上无特异性治疗，主要针对病毒感染和心肌炎症。应尽早卧床休息，减轻心脏负荷，进易消化和富含蛋白质的食物。疾病的早期用抗病毒治疗，急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服维生素C、辅酶Q10、复合维生素B、腺苷三磷酸、肌苷、环化腺苷酸等。对其他治疗效果不佳者，病情较重者可考虑在发病10～30天使用糖皮质激素。当出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心律失常时进行相应对症治疗。
●医案实录
案一：张某，男，24岁。
主诉：感冒后出现心累、心悸3年。
现病史：患者3年前因感冒后出现心累、心悸，曾在当地医院诊断为“病毒性心肌炎”，服用普罗帕酮等抗心律失常药及肌苷等心肌营养药，经长时间的治疗反复不愈，且易感冒。心电图示：频发、多源室性早搏，短阵室速，偶发房早。动态心电图提示：室性早搏17384次/24小时，且有ST段下移的缺血改变。超声心动图未发现各房室有明显扩大。查体：心率102次/分，律不齐，早搏25次/分以上。患者就诊时感心慌，乏力，不能工作，气短，心前区隐痛，失眠，纳差，二便调。舌质淡红，苔白黄相兼，脉细数而结代。
辨证：气阴两虚，邪毒滞留。
治法：益气养阴，化痰解毒，活血化瘀。
处方：自拟连葛四参汤加味。黄连6克，葛根10克，苦参30克，沙参12克，太子参15克，丹参30克，黄芪30克，红花6克，炙甘草30克，赤芍药10克，竹茹10克，桔梗6克，茶树根30克，厚朴花10克，焦三仙各15克。7剂。
二诊：服用1周，患者自感症状明显减轻，继服前方。
三诊：查心率78次/分，律不齐，早搏至14次/分，治疗有效，用药不变。
四诊：2周后复诊，症状较前明显改善，心累、心跳、气短诸症显著缓解。4周后复查动态心电图示：平均心率73次/分，偶有室性早搏。随访3年，痊愈。
【按】赵老根据病毒性心肌炎虚实夹杂、迁延反复的发病特点，以清热解毒，益气养阴，标本兼治立法，方中黄连、葛根、苦参清热解毒，且三者都有一定的抗病毒作用。黄连中的小檗碱，葛根中的葛根素，苦参中的苦参碱均有极佳的防治心律失常，扩张末梢血管的作用，能有效改善患者胸闷、心悸等临床症状。太子参、沙参、丹参、黄芪扶正祛邪，养阴祛瘀，提高机体免疫力。黄芪治疗病毒性心肌炎的疗效肯定。竹茹、桔梗、厚朴花化痰祛湿醒脾。重用炙甘草、茶树根宁心安神定悸。既强调中医辨证用药，又结合现代药理作用，综合了抗病毒，调节机体免疫，抗心律失常，改善心功能等，相互协同，共同作用，提高了病毒性心肌炎的疗效。
案二：宋某，男，44岁。2009年11月20日初诊。
主诉：反复胸闷、心慌10年，加重1周。
现病史：患者10年前患病毒性心肌炎，每因感冒或劳累后即出现胸闷、心慌等症状，目前不规律服用普罗帕酮、宁心宝等药。一周前因劳累后症状又现，查体：心率85次/分，早搏5次/分。心电图示：频发室早，ST段改变。刻下：自觉反复出现胸闷心慌，畏寒肢冷，神疲乏力，动则气促，动易汗出，面色少华，夜寐不佳，多梦易醒，小便短少，下肢晨起有轻度浮肿。舌质淡略紫，边有齿印，舌苔薄白，脉沉细结代。
辨证：心阳不振，心脉瘀阻。
治法：温补心阳，益气通络。
处方：淡附块12克，桂枝9克，茯苓12克，党参15克，丹参15克，赤芍药12克，白芍药12克，炒白术9克，瓜蒌皮15克，怀山药12克，补骨脂15克，川芎9克，红花6克，桃仁10克，黄芪30克，茶树根12克，毛冬青12克，车前子15克，合欢皮30克，川楝子12克，炒谷芽12克，炙甘草14克。14剂。
二诊：服完上方14剂后，患者胸闷心慌症状改善，尿量增多，下肢浮肿消退，夜寐安睡时间增加，神疲乏力，动则气促同前，再拟膏方如下：
处方：淡附块200克，桂枝100克，茯苓120克，泽泻120克，牡丹皮120克，生地黄120克，怀山药120克，山茱萸120克，黄芪300克，葛根150克，黄芩90克，黄连60克，党参150克，丹参150克，茶树根120克，川芎90克，桃仁100克，瓜蒌皮150克，红花60克，全当归120克，赤芍药120克，白芍药120克，毛冬青120克，川楝子120克，降香60克，麦冬150克，五味子150克，合欢皮300克，夜交藤300，柴胡90克，枳壳90克，煅龙骨、牡蛎各300克，柏子仁120克，酸枣仁120克，桑寄生150克，枸杞子120克，补骨脂150克，大枣50克，炒谷芽、麦芽各120克，炙甘草140克，淮小麦300克，车前子150克，另：生晒参200克，西洋参200克，高丽参精1瓶，阿胶150克，鹿角胶150克，黑芝麻150克，核桃肉150克，饴糖100克，收膏。
三诊：2010年11月26日。诉过去一年中心慌、早搏次数明显减少，胸闷、浮肿等症基本消失，畏寒亦减，精神振作，体健身轻，心电图提示大致正常。舌质淡，边有小齿印，苔薄，脉弦细。要求再服膏方巩固治疗。予上方加灵磁石300克、石菖蒲120克收膏服用。
案三：王某，男，26岁。初诊：2014年3月4日。
主诉：心慌、胸闷、易惊2年。
现病史：2年前重症感冒后常见心慌疲乏，曾查心电图：频发室早；动态心电图：室早9806次/24小时。面色㿠白，动辄汗出，易眩晕，大便日行3次，不成形，纳欠佳。刻下：听诊早搏10次/分。舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉细结代。
辨证：心脾两虚，湿邪外侵。
治法：健脾化湿，宁心通脉。
处方：葛根20克，党参15克，炒白术9克，木香6克，炒川连6克，生黄芪30克，苦参9克，炙远志10克，鹿角片9克，制香附9克，龙骨15克，竹茹15克，朱茯苓15克，当归9克，柴胡9克，生甘草9克。14剂。
复诊：3月18日。患者服药后心慌即平，余无不适，舌淡苔薄白，脉细小滑。原方继服。嘱注意保暖。患者就诊约3个月，随方加减，后心悸未再发作。
【按】本例患者就诊前曾经多方诊治，疗效不佳，心悸反复发作，审其病因证候，患者每感外邪，兼见泄泻，而后心悸加重，可见患者素本脾虚体质，湿为土之邪，故本患者易受湿邪之侵，脾失健运则见泄泻，泄泻日久则津液耗伤，心失所养则惊悸不宁。本例属本虚标实，取用葛根芩连汤中葛根、黄连、苦参清里祛湿，白术健脾化湿，朱茯苓、炙远志宁心安神，黄芪、党参益气健脾兼固表，当归调和气血，鹿角温阳反佐，全方标本兼治，气血、阴阳同补，疗效显著。
案四：王某，女，33岁。初诊：2014年1月21日。
主诉：突发性心慌心悸反复发作半年余。
现病史：心慌心悸发作时伴有呼吸困难，全身发麻，无力，甚者跌坐于地，恢复后查心电图、心超均正常。动态心电图：室早（二联律）9686次/24小时。夜寐不安，梦多。3年前曾有重度感冒后心悸史，当时查柯萨奇病毒抗体阳性，诊为病毒性心肌炎。有乳房小叶增生史。外院就诊后目前已服用氟西汀5个月余。刻下：舌红暗，边有瘀斑，苔薄黄腻，脉细。
辨证：肝气郁滞，热扰心神。
治法：疏肝理气，清热宁心。
处方：柴胡10克，当归10克，川芎15克，姜半夏9克，茯神15克，木香6克，炒白芍药9克，炙远志10克，枳实15克，竹茹15克，青蒿20克，黄芩9克，夜交藤30克，炒酸枣仁30克，淮小麦30克，炙甘草9克。14剂。
二诊：患者自觉有乏力气喘，自觉心慌，有沉重感，原方加龙骨15克，生牡蛎30克。14剂。
三诊：患者心悸乏力好转，见恶寒，略有咽痛，舌红苔薄白，脉细。继予原法，兼清热解表，加荆芥9克、生山栀9克。14剂。
四诊：患者较前明显好转，原法加减，佐加玄参12克、知母9克、淡竹叶9克、丹参12克、牡丹皮12克等养阴凉血之品。
【按】建议复查动态心电图，患者服药3个月后未再就诊。追其病史，前期患者因工作压力较大，加之生活感情上之不如意，肝气郁结，肝失疏泄，而至肝络不和，气滞则心气郁结，肝气郁而化火，则心神受扰，故夜寐多梦。方中柴胡、白芍药疏肝柔肝，当归、川芎养血活血，木香、枳实理气解郁，竹茹、青蒿、黄芩清心养阴，夜交藤、酸枣仁、淮小麦养心安神。玄参、知母、淡竹叶养阴清心，丹参、牡丹皮活血凉血。《辨证录》云“人有得怔忡之症者，一遇怫情之事，或听逆耳之言，便觉心气怦怦上冲，有不能自主之势，似烦而非烦，似晕而非晕，人以为心虚之故也，然而心虚由于肝虚，补心必须补肝”，本病患即从肝论治，以疏肝清热为主，辅以益气养阴，活血化瘀，而收奇效。
（胡 丹 任建素）
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