辨证论治是中医治疗疾病的法宝，在辨证用药的前提下，灵活运用“辨病用药”的方法是非常有意义的。利用西医的检测手段，运用中医药治疗，降低不良反应，达到中西医结合相得益彰之效。对于冠心病患者存在高脂血症，赵老在辨证基础上选择性加用泽泻、草决明、山楂、柴胡、大黄、虎杖、何首乌、神曲等药物以降低胆固醇、三酰甘油。高血压病是一种常见病多发病，常与冠心病并存，亦可引起脑血管意外，多为肝肾不足，肝阳上亢，治当用平肝潜阳，滋水涵木之法。赵老喜用生石决明、天麻、钩藤、牡蛎、夏枯草、潼白蒺藜等药物调节血压。中药有很好的抗心律失常作用，如苦参、黄连、甘松、当归、葛根等，赵老对于心律失常各种早搏在辨证的基础上加用上述药物有较好的疗效。
冬季进补膏方，其快速发展与人们的健康意识加强密不可分。赵老强调膏方是由中药处方演变而来，药味较多，药量是常规汤剂剂量的10～15倍，服用时间2～3个月。医者必须具备良好的辨证施治能力，结合整体观念，养生保健，做到补中寓治，治中寓补，调治兼施，动静结合。膏方需因人施膏，一人一方，个体化给药。
心系疾病，病程较长，病机较为复杂，发病多与禀赋不足、年老体弱、饮食失节、情志不遂、劳逸失度等因素有关。因此，要达到调节其病理状态，兼顾改善患者体质，实现治疗的目的，就需要医者深思熟虑，从辨证、辨体、辨病的不同角度全面考虑，结合各项实验室指标，同时还要掌握一定的中药现代药理知识，中西医结合，这样才能标本兼治，更合理处方，发挥中医中药的特长。
膏方一：吴某，男，75岁，退休工人。
主诉：反复胸闷、胸痛20余年，加重伴气急、浮肿1周。
现病史：患者有冠心病史20余年，西医诊为“慢心衰”5年余。反复胸闷胸痛，心前区闷窒感，持续时间1～2分钟，含服麝香保心丸、硝酸甘油可缓解。现面色少华，畏寒肢冷，纳少便溏，夜寐欠安，动则气促，夜间时要端坐呼吸，面浮足肿，小便量少难解，每遇天气转冷或季节变化易发。舌质胖，边有齿印，色淡紫，边有瘀点，苔薄，脉沉细数。
辨证：阳虚水泛，血瘀内阻。
治法：温阳利水，益气活血。
处方：先予开路方。淡附块15克，桂枝9克，党参15克，丹参15克，黄芪30克，防己12克，白术9克，赤芍药12克，龙眼肉12克，木香9克，葶苈子15克，全瓜蒌15克，薤白15克，生姜皮9克，泽泻9克，车前子18克，川芎9克，红花6克，桃仁9克，当归12克，炒谷芽12克，炙甘草15克。14剂。
二诊：患者自觉胸闷胸痛次数减少，气促好转，基本能平卧，面浮足肿有所消退。再予上方14剂。继以膏方：淡附块200克，川桂枝100克，云茯苓120克，泽泻120克，牡丹皮120克，生地黄120克，怀山药120克，山茱萸120克，黄芪300克，防己150克，炒白术90克，赤芍药、白芍药各120克，黄连60克，党参150克，丹参150克，龙眼肉120克，红景天150克，木香90克，葶苈子90克，全瓜蒌150克，薤白150克，生姜皮90克，泽泻90克，车前子180克，川芎90克，红花60克，桃仁90克，当归120克，炒谷芽120克，炙甘草150克，降香60克，麦冬150克，五味子150克，合欢皮300克，夜交藤300克，枳壳90克，仙茅120克，淫羊藿120克，柏子仁120克，酸枣仁120克，桑寄生150克，枸杞子120克，补骨脂150克，大枣150克。另：生晒参200克，西洋参200克，高丽参精1瓶，阿胶150克，鹿角胶150克，黑芝麻150克，核桃肉150克，饴糖200克，冰糖100克，收膏。
三诊：患者诉近2年来每年按前方配膏方服用，服后病情稳定，偶有胸闷胸痛。动则气促、面浮足肿等症明显好转。很少去医院急诊。此次就诊诉近日时有头晕、手麻，偶有胸闷胸痛，已无动则气促、面浮足肿等其他不适。考虑“久病成瘀”“久病入肾”，“化瘀可行水”减轻心脏负荷，于前膏方基础上再加：泽兰90克，牛蒡子120克，秦艽90克，川断90克，菟丝子120克，以化瘀利水补肾。
【按】赵老认为慢性心力衰竭的病机从气虚至阳虚，而致瘀血内停，再致水饮的形成。在心力衰竭的初起以心气虚为主，心气虚则心血瘀滞，成气虚血瘀之证。随着疾病的发展，或气虚及阴，成心气心阴两虚之证；或气虚及阳，成心气心阳两虚之证；进而心阳势微，不能藏归，温养于肾，而致肾阳不足，气不归根，主水无权，寒水泛滥而外溢肌肤，上凌心肺，则肿、喘、悸三症并见，成心肾阳虚，甚者暴喘而心阳欲脱。总之，在心衰的病程中，心气虚是其病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的笃重阶段，而瘀血、水（痰）饮是病程中必然的病理产物，共成本虚标实之候。在心衰发作期间先以治标为主，以金匮肾气丸合真武汤为主温阳利水、温通经脉，佐以理气活血化瘀之品。心衰发作症状渐平，续以膏方培护其本，故在标本兼顾的用药中，加重扶正固本之品。本案虽为心肾阳虚之证，但根据“阴阳互生的”理论，“善补阳者，必以阴中求阳”，故酌加滋补肾阴之品。加之患者病程已久，多用温阳，久之亦可伤其阴液，故亦需以养阴之品加以监制。膏方中多为补益之品，恐多滋腻，或阻滞气机，故辅以理气健脾之品，补而不滞。
膏方二：叶某，男，70岁。2009年11月24日初诊。
主诉：反复头晕头痛、胸闷10余年。
现病史：患者原有高血压、冠心病心绞痛史10余年。2年前做冠心病支架植入术。平时服用贝那普利降压，血压控制不甚理想，而到赵老处门诊。今测血压170/90毫米汞柱，现仍时有胸闷胸痛，并伴有头痛、头晕、耳鸣、面红目赤、心烦易怒、腰膝酸软、颈后板滞、手指麻木等症，夜寐不佳，盗汗，夜尿较频，口干，胃纳可，大便干结。舌质干红，苔花剥，脉弦。有高脂血症病史。
辨证：肝肾不足，水亏火旺，阴虚阳亢。
治法：补益肝肾，清心化瘀。
处方：党参15克，丹参15克，黄芪30克，葛根15克，赤芍药、白芍药各12克，炒白术9克，怀山药12克，生地黄12克，山茱萸12克，牡丹皮12克，枸杞子12克，补骨脂15克，肉苁蓉15克，菊花9克，钩藤15克，明天麻9克，煅龙骨、牡蛎各30克，生石决明30克，川芎9克，红花6克，桃仁9克，麦冬15克，玄参15克，牛膝12克，夜交藤30克，生山楂12克，全瓜蒌15克，炙甘草12克。14剂。
二诊：患者服用14剂后自觉胸闷胸痛次数减少，头痛、头晕、耳鸣、夜寐不佳、盗汗、口干均有不同程度好转。再拟膏方如下：
处方：党参150克，丹参150克，黄芪300克，葛根150克，赤芍药、白芍药各120克，炒白术90克，怀山药120克，生地黄120克，山茱萸120克，茯苓120克，牡丹皮120克，枸杞子120克，补骨脂150克，肉苁蓉150克，桑寄生150克，杜仲120克，川断120克，牛蒡子120克，黄连60克，黄芩90克，菊花90克，钩藤150克，明天麻90克，煅龙骨、牡蛎各300克，生石决明300克，当归150克，川芎90克，红花60克，桃仁90克，麦冬150克，玄参150克，牛膝120克，夜交藤300克，合欢皮300克，朱茯神120克，柏子仁、酸枣仁各120克，生山楂120克，全瓜蒌150克，炙甘草120克。另：生晒参200克，西洋参200克，阿胶150克，鳖甲胶150克，龟甲胶150克，黑芝麻150克，核桃仁150克，饴糖200克，冰糖100克，收膏。
三诊：2010年11月30日，患者诉眩晕、耳鸣、头痛、口干、大便秘结、夜寐欠安等症在服药后1年中有很明显的好转，但胸部仍时有隐痛，夜间盗汗仍较多，在前膏方基础上再加：莪术150克，蒲黄90克，川石斛150克，枳壳90克，柴胡90克，延胡索90克。
【按】赵老认为膏方不同于平常中药剂，总体来说立足于补，但不能一味蛮补，必须做到既能补虚又能疗疾，补而不滞。就冠心病患者，既有气阴两虚、阳气不足的一面，又有痰瘀交阻、气滞血瘀的一面，因而处方时应用党参、黄芪、沙参、麦冬、生地黄、肉桂、附子等主药时，同时又配伍化痰祛瘀、行气活血的川芎、桃仁、红花、半夏、胆南星、丹参、瓜蒌皮、降香、柴胡、川楝子等药。做到处方扶正补虚，寓攻于补，攻补兼施。对于病情尚不稳定或邪毒未清、肠胃不适的患者则应先给予开路药，以免闭门留寇，伤及肠胃。所谓：“脾胃一调，则周身气机皆调，脾胃一健，则五脏六腑俱健，这叫‘执中州以御四旁’。”因此，膏方前的开路方作用也极其重要。好的开路方不仅能在祛除余邪，稳定病情，改善肠胃运化功能方面起重要作用，而且能使我们对一些虚不受补的患者进行试探性的调补，观察其服药后的反应，为开好膏方做准备。一般开路方服1～4周为宜。如果患者不存在服用膏方的障碍，不一定非要服用开路方，可直接开膏方。
膏方三：宋某，男，44岁。2009年11月20日初诊。
主诉：反复胸闷、心慌10年，加重1周。
现病史：患者10年前患病毒性心肌炎，每因感冒或劳累后即出现胸闷心慌等症状，目前不规律服用普罗帕酮、宁心宝等药。一周前因劳累后症状又现，查体：心率85次/分，早搏5次/分。心电图示：频发室早，ST段改变。刻下：自觉反复出现胸闷心慌，畏寒肢冷，神疲乏力，动则气促，动易汗出，面色少华，夜寐不佳，多梦易醒，小便短少，下肢晨起有轻度浮肿。舌质淡略紫，边有齿印，舌苔薄白，脉沉细结代。
辨证：心阳不振，心脉瘀阻。
治法：温补心阳，益气通络。
处方：淡附块12克，桂枝9克，茯苓12克，党参15克，丹参15克，赤芍药12克，白芍药12克，炒白术9克，瓜蒌皮15克，怀山药12克，补骨脂15克，川芎9克，红花6克，桃仁10克，黄芪30克，茶树根12克，毛冬青12克，车前子15克，合欢皮30克，川楝子12克，炒谷芽12克，炙甘草14克。14剂。
二诊：上方服完14剂后，患者胸闷心慌症状改善，尿量增多，下肢浮肿消退，夜寐安睡时间增加，神疲乏力、动则气促同前，再拟膏方如下：
处方：淡附块200克，桂枝100克，茯苓120克，泽泻120克，牡丹皮120克，生地黄120克，怀山药120克，山茱萸120克，黄芪300克，葛根150克，黄芩90克，黄连60克，党参150克，丹参150克，茶树根120克，川芎90克，桃仁100克，瓜蒌皮150克，红花60克，全当归120克，赤芍药120克，白芍药120克，毛冬青120克，川楝子120克，降香60克，麦冬150克，五味子150克，合欢皮300克，夜交藤300，柴胡90克，枳壳90克，煅龙骨、牡蛎各300克，柏子仁120克，酸枣仁120克，桑寄生150克，枸杞子120克，补骨脂150克，大枣50克，炒谷芽、麦芽各120克，炙甘草140克，淮小麦300克，车前子150克。另：生晒参200克，西洋参200克，高丽参精1瓶，阿胶150克，鹿角胶150克，黑芝麻150克，核桃肉150克，饴糖100克，收膏。
三诊：2010年11月26日，诉过去一年中心慌、早搏次数明显减少，胸闷、浮肿等症基本消失，畏寒亦减，精神振作，体健身轻，心电图提示大致正常。舌质淡，边有小齿印，苔薄，脉弦细。要求再服膏方巩固治疗。予上方加：灵磁石300克，石菖蒲120克。
【按】赵老治疗冠心病的膏方，也是根据本虚标实的病机立法组方的。本虚常表现为心气亏虚、心肾阴虚、心肾阳虚之不同，标实有心血瘀阻、寒凝心脉、痰阻心脉之差异。若偏肾阳虚则温肾养心，以金匮肾气丸或右归丸加减，药如人参、附子、肉桂、鹿角胶、山药、山茱萸等；偏肾阴虚者又多见肝阴虚，故在滋肾养心的同时还需养阴柔肝，药如生地黄、熟地黄、龟甲胶、麦冬、天花粉、沙参、白芍药、枸杞子、菊花、女贞子、墨旱莲、何首乌、桑椹等；血瘀则活血通络，药如当归、川芎、红花、桃仁等；寒凝则宜辛温通阳，药如瓜蒌、薤白、桂枝、细辛等；痰浊则应化痰通络，药如半夏、南星、石菖蒲等。此外，还要注意邪实的成因与转化。如痰浊的产生与肺、脾、肾三脏极为密切，肺之通调水道失职，脾之运化无权，肾主水失职均可导致水液停聚，进而化生痰浊。三脏之中，脾运失司又首当其冲，因脾失健运必致气机失调，水液内停中焦，流溢各处波及五脏。因此，痰浊壅盛的患者除要用化痰药外，还要加用补脾健运的药物，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、龙眼肉、白扁豆、大枣、炒谷麦芽等。
总之，膏方药味多，注重整体，全面调理，扶正补虚，寓攻于补，药力持久，无毒高效，口味怡人，简便易服，深受患者欢迎。
（任建素 宋 琦）
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