赵老师承袁家玑教授，临床工作40余载，对冠心病的中医治疗有着独特的理论见解，擅长从脾胃论治冠心病。现将其临证治疗经验浅析如下。
●理论渊源
冠心病以胸闷、胸痛、气急等为主证，属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。冠心病从脾胃论治最早见于《黄帝内经》，《灵枢·杂病篇》云“心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴”；《灵枢·厥病篇》谓“真心痛也，取之大都、太白”，即通过针刺脾胃经脉的腧穴，调节脾胃经气，达到治疗胸痹心痛的目的。治疗冠心病，却从脾胃入手，与脾胃和心的生理病理密切相关。
人体是一个有机的整体，各脏腑组织之间有着紧密的联系，生理上相互生养制约，病理上互相乘侮影响。脾胃与心亦通过经脉相连，《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，胃的大络即由胃腑直接分出的一条大络脉，而其循行路线是由胃上行，贯通横隔，联络肺脏后，向外布于左胸乳部下方（心尖搏动处），因此脾胃失调可以直接导致心病。在五行关系中：心属火，脾属土，心脾乃母子之脏，子病可及母，脾气虚弱，子盗母气则病及心。脾胃居中州，治中州而御四旁。首先脾胃主受纳、运化水谷，乃气血生化之源。心中脉络气血之盈亏实由脾胃功能之盛衰决定；其次，脾胃更为气机升降之枢纽，脾脏主升，胃腑主降，交通上、下二焦，若脾胃枢机不利，可致肾水不升，心火不降，水火不济，心肾不交而俱病。临床上冠心病心绞痛发作的患者，常伴有胃脘胀满，恶心呕吐，嗳气等消化道症状，总之脾胃与心关系非常密切。汉代张仲景开创了运用药物从脾胃论治胸痹的先河，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中指出“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。人参汤、橘枳姜汤等，即是从中焦脾胃论治冠心病的实用汤方。
●病因病机
“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，张仲景用“阳微阴弦”四字概括说明了冠心病的病因病机。胸阳不足，阴邪搏结，阴乘阳位，气机不利，是为本虚标实之证。
饮食失调，思虑过度，劳倦内伤都能导致脾胃虚弱，运化失司，聚湿成痰，痰瘀交阻而致气机阻滞，气血运行不畅，心脉不通，发为胸痹心痛；气血生化之源匮乏，血气亏虚，无法荣养心脉亦导致本病的发生。赵老强调：老年人发生胸痹心痛，多数由中脏虚衰，脾胃功能弱化，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦无力推动血运，导致脉道不畅；脾胃虚弱日久，累及母脏，心阳不足，阳虚则寒邪易乘。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，氤氲生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作；湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。赵老认为阳气虚弱为病“本”，包括脾胃阳气、胸阳之气；痰浊、瘀血实为“标”。因而赵老治疗老年性病患时，将“标本同治”贯彻始终，时刻不忘化痰湿、祛瘀血。
●辨证施治
脾胃损伤是冠心病发病的关键因素，赵老在调护脾胃的同时，兼用化痰、养血、活血通络之药味，着实体现中医临证扶正驱邪的治病大法。
1.基本证型
（1）气滞不畅，脾胃失和，心阳不展：症见胸闷气短，心悸怔忡，胃胀不舒，食后尤甚，失眠，夜间时有憋闷、刺痛，舌淡苔薄，脉细弱。治法：理气健脾兼温阳通络。当选用枳术丸合旋覆代赭汤为主方。气滞日久入络，用越鞠丸与丹参饮加减，同时佐以桂枝、淡附块等温通心阳。
（2）脾胃虚弱，脾失健运，心脾两虚：症见胸闷、心痛时发，自汗频发，动则加剧，少气懒言，面色萎黄，腹胀满，舌淡苔薄，脉弱。治法：健脾益气，化痰，养血活血通络。当用补中益气汤合归脾汤加减，并佐以丹参、鸡血藤、大枣、莪术、桃仁、红花等养血活血药味。
（3）脾阳虚弱，心阳不足，水饮凌心：症见以胸闷、心痛、绞痛为主，兼见食少、腹胀、便溏、形寒肢冷，舌质淡胖，苔白腻，脉弱濡。治法：温阳健脾，利湿化痰，活血通络。临证常见老年患者，冠心病多年，逐步发展成慢性心力衰竭，赵老喜用桂枝人参汤合二陈汤；对于心阳虚，心阳不振，水饮凌心，不能平卧，面浮肢肿者，常与苓桂术甘汤合金匮肾气丸化裁，使药以少量陈皮、木香、枳壳、柴胡等药物助利水，行推动之功。
（4）脾虚失运，湿盛痰凝，血瘀阻络：症见胸闷、胸痛、痛有定处，胸脘痞满，咯吐痰涎，形体肥胖，舌苔白腻，脉缓滑。治法：利湿化痰，宣痹通阳。予二陈汤、瓜蒌半夏薤白汤合平胃散化裁；若寒湿为主则香砂六君子加减。或见胸闷、胸痛，舌质紫暗，瘀斑者，可合桃仁四物汤。
赵老认为频繁心绞痛发作者，常表现为“胸痛彻背，背痛彻心”，往往是由于标实中“痰”“瘀”互结形成“热毒”所致。近代名医冉雪峰先生亦有述：冠心病辨证多为“痰热内阻，夹有瘀血”。因此，赵老强调此证型应加重药力，以豁痰、祛瘀通络为主，但防虎狼之药伤脾胃。组方以温胆汤合血府逐瘀汤化裁，同时固护脾胃之气，首选四君子汤。
2.辨病用药 赵老认为冠状动脉弥漫性内膜炎性病变，符合中医理论中的“痰瘀互结”致“热毒阻脉”证候。随着对动脉粥样硬化发病机制不断深入研究，逐步揭示内皮细胞功能障碍是其发病的一个早期特征。近年来冠脉支架置入术作为合理、有效的干预措施在临床中不断地贯彻实践，而其中10%～20%的病例出现支架内再狭窄，血栓因子和炎性细胞分子的强表达是促使斑块、血栓形成的重要因素。因此，赵老在临床上擅用毛冬青、苦参、葛根这三味清热解毒药，临证中，对于痰瘀互结、瘀血化热者，往往配合活血通络药物能彰显奇效，尤其对心绞痛闷痛的程度改善明显。
现代药理研究认为毛冬青、苦参、葛根这三种药物均有抗动脉血栓及抗内皮“炎性”作用。毛冬青可以影响血小板的合成，具有抑制静脉血栓形成的作用。其水提液能增加离体鼠心的冠脉流量，显著地提高小鼠耐缺氧能力。苦参总碱可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，延长小鼠常压下的耐缺氧时间；抑制纤维蛋白原降解的产物。葛根含有葛根总黄酮和葛根素可以明显地扩张正常和痉挛的冠状动脉，从而改善缺血区的心肌供血。葛根素还可以明显减少因缺血引起的心肌乳酸的产生，对心肌具有保护作用。
（宋 琦）
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