心悸的辨治

心悸既是一种疾病，又是一种症状，以患者自觉心中悸动、惊惕不安甚至不能自主为主要症状。临床一般呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常与失眠健忘眩晕耳鸣等同时并见，出现最多的是“惊悸和怔忡”。中医所说的心悸病是一种以症状特征命名的疾病，散见于内科杂病中，或其他症状不明显而单独为病，或见于其他某些内科以心悸为主证的特定阶段。涉及范围广，病因病机复杂。中医有心悸、悸、惊、怔忪、心忪、心忡、忪悸、心怔等名称。惊悸常由外因而成，偶受外来刺激或因惊恐、恼怒均可发病。发则心悸时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂。怔忡每因内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重。

●心悸的辨治要点

心悸的辨治一要看患者是否有心跳、心慌而不能自主的自觉症状；二要根据病情区别心悸的性质是实证还是虚证；是心阴虚还是心阳虚；是夹痰还是夹瘀。三要掌握惊悸与怔忡的区别。虚证当以养血安神为主，如心阳不足，阳虚饮逆当补养正气，温通心阳为治。实证如因瘀血所致，当以活血化瘀为法；如因痰热引发，治疗又当以清热化痰着手为妥。若是久病，虚中有实，病情较为复杂，则宜标本兼顾，攻补兼施。

●治疗心悸应注意的几个问题

1.心与血脉的关系 心与血脉的关系关键问题是“血运”。心主血脉，鼓动无力，可导致血运受阻，又进一步导致心功能失调。因此治疗心悸，除了注重心的气血阴阳之外，不能忽视血脉的通畅。尤其冠心病、肥厚性心肌病等器质性心脏病引起的心悸更应重视。

2.心与营卫的关系 《难经》载：“损其心者，调其营卫。”生理上“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之营卫”。病理上“血气不足”所以得损脉之故。张仲景所创桂枝汤是调和营卫的代表方，该方从邪正关系、营卫生化、阴阳属性三方面来调和营卫，并用炙甘草与桂枝相配调治心脏虚损的理论认识和运用思维。

3.心与其他脏腑的关系 肺气亏虚不能助心以治节，心脉运行不畅则心悸。肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅发为心悸。肝火扰神，心神不安也可发为心悸。肾阴不足不能上济于心，心火亢盛则心悸。肾阳亏虚不能上温心阳，亦可引发心悸。脾虚不能生血，心血不足，心神失养则心悸。脾失健运，痰饮内生，水饮凌心则心悸。

心悸一证，其病在心，但肺、脾、肝、肾功能失调皆可令人心悸，这是中医整体观的体现。其病机特点为本虚标实，虚者为气、血、阴、阳亏虚，心神失养；实则多由痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉、血脉运行不畅所致。更要注意心与胃、心与胆、心与小肠的关系，要不断调整治疗思路。

4.临床常用药物 常用清热燥湿的苦参治疗心悸。现代药理研究证实苦参能降低心肌细胞应激性，延长绝对不应期从而抑制异位节律点。桂枝不仅仅是温阳解表药，它是治疗心动悸的常用药物，用量要稍大。甘松性味辛温，具有理气活血化瘀的功效，所含的缬草酮有抗心律不齐作用。细辛入少阴肾经，温化人体之气，促进机体功能，其分离出消旋去甲乌药碱具有兴奋肾上腺素β作用，有强心，扩血管功效。丹参具有益气活血，宁心安神之功效，对气虚血瘀心律失常是常用之药。玄参滋阴清热之功，除水而又复阳之利，祛瘀可以除旧立新，补肾可以保元固本，是调治心悸的佳品。紫石英重镇定悸的作用不容忽视，《本草纲目》记载其有安惊悸，定魂魄作用。

典型病案举例。

张某，男，52岁。

主诉：阵发性心慌胸闷，加重半个月。

现病史：阵发性心慌伴胸闷不适，在某院诊为频发室早二联律，曾间断服用酒石酸美托洛尔和胺碘酮治疗。时发时愈，发时偏多，每于情志和疲劳等因素便发病。半月前因工作压力又加之熬夜而发病，心慌频作，伴胸闷不适，神疲乏力，服西药并静推生脉注射液等7天，仍然发作而求治。刻下：频发心慌胸闷，神疲乏力懒动，严重时夜卧不安，纳差，时虚汗出，畏寒肢冷，大便溏，小便可。舌淡暗，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉促沉细。心电图：心率89次/分，频发室早。

辨证：太阴少阴合病。

处方：拟苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减。炮附子15克，肉桂10克，生龙骨30克，生姜30克，茯苓20克，生牡蛎40克，生白术20克，炙甘草20克，灵磁石60克，红枣10克。7剂。

二诊：药后心慌胸闷即减轻，7剂服完，诸症好转，已停服西药，但仍畏寒，眠差，上方改炮附子20克，干姜30克，炒酸枣仁30克。共服14剂，诸症消失。

【按】该案系久病阳虚寒甚，水饮上凌于心，心神不敛，且又营卫不和，治疗重在温化寒饮，镇静安神，兼以调和营卫。《伤寒论》112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”心神被火迫劫而不内守，发生亡阳惊狂状态，故以苓桂术甘汤温中焦之阳，化饮降逆，合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤温通阳气，祛水饮结聚，镇静安神。

以肉桂易桂枝，意在加强温里祛寒，通血脉之功。蜀漆有小毒不常用，故以茯苓代替，茯苓为祛水饮结聚上逆而宁心。《本经》谓：“茯苓味甘平，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”龙牡大剂量应用能有效收敛浮越之阳，镇静安神。附子加强温阳化寒饮，降逆气之力。二诊已见效，但仍畏寒，三焦皆见阳气不足，故原方加重附子用量，再加干姜暗合四逆汤之义，以加强温里扶阳化饮之力。加酸枣仁30克以助益阴潜阳，宁心安神。临床上以附子、酸枣仁、朱茯神配对使用，可强心治悸，温阳和营，使温而不燥，共奏潜镇浮阳，养心安神之功。

（宋海萍）