气虚血瘀论治浅谈

瘀血学说导源于两千多年前的春秋战国时期，奠基于仲景之《伤寒论》《金匮要略》，经历代发展直至清代而有较大的成就，逐渐形成一门独立的学说。随着对瘀血的认识和研究不断深化，目前活血化瘀法已广泛应用于临床各科。然而瘀血一证也有寒热之别、虚实之分及合并证之存在，不能一概而论实证而投以活血化瘀之剂，而应当根据辨证论治的原则分辨寒热虚实，适当配伍，灵活运用，以免“虚虚实实”之虞。其中气虚血瘀一证尤当引起我们的重视。下面就气虚血瘀证治谈谈肤浅的看法。

●气虚血瘀的病机

瘀血的概念有二，一为瘀滞不正常的血液，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于器官内的。一为血液运行不畅。血能运行全身的动力是气，气的情况必然要影响及血。《仁斋直指方》中说：“气为血帅，气运则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通则血有一息之不行。”可见气对血的影响最大，气行则血行，气滞则血瘀，气虚则不能推动血液运行可使血行减慢继而流行不畅，也可发生血液瘀滞。因此气虚气滞均能导致血脉运行不畅，形成瘀血证。《血证论》说：“载气者血也，而运血者气也。”血虽有营养全身作用，但必须依带赖于心脉的活动才能运行全身。心主血脉的功能主要是由心气作用来实现的。因此气是血液运行之动力，其动力来源于心，中医学称之为心气或心阳，若因某种原因引心气虚或心阳虚，导致气虚推动无力或气滞不舒则血之运行受到障碍，初则血行缓慢，继则停滞、凝聚不散而成瘀血之证。至于心气（阳）是否正常又与脾气有关，脾气即中气，为“后天之本”，中气虚则一身之气皆虚，心阳必随之而虚导致气虚血瘀。同时中气虚，脾湿不能运化致痰湿中阻，湿浊重而血行不畅也可导致和加重血流瘀滞。可见气虚血瘀证之出现首先要推心脾两脏。此外，脾气虚则统摄无权，血不循经而离开脉道，溢于皮下也可聚而成瘀。

肺位居膈上与心同居胸中，肺主一身之气，“肺者，气之本”。肺又有丰富的血液循环即所谓“肺朝百脉”。肺主气，心主血，两者密切相关，气滞气虚也可影响血之正常运行而致血瘀之证。“气主煦之，血主濡之。”血能调和于五脏，洒陈于六腑皆赖气运，气能温煦脏腑百骸皆赖血载。即阳气依存于阴血之中，阴血又有赖于阳气依附才能循环不已。阴阳气血任何一方有虚都会使血液循环不畅而瘀滞。正如《医学衷中参西录》说：“气血虚者，其经络多瘀滞。”清代名医王清任对虚瘀证也有独特见解。他认为血瘀与元气虚弱有密切之关系，他在《医林改错》中指出：“元气既虚必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”从人体气血之间生理病理关系方面，阐明了虚瘀证产生的机制。

久病多虚，穷必归肾。久病之人多营卫气血不和，气血生化无源，气血津液必多虚衰。因此血液循环必然瘀滞。反过来又因为瘀血不去，新血不生又可促使气血更虚，瘀滞更重。正如方药中教授所云：“有一分虚必多一分瘀，虚瘀交结，互为因果，加剧病情。”加之久病失养，均可造成肾气亏损，必致体弱气虚，身体败坏。肾气肾阳为人体阳气之根本，肾气虚衰则心阳心气亦虚，最终导致心肾阳气虚不能温运血脉，而致瘀阻。此外，外来因素作用于机体产生瘀血，一般也都有气血虚弱作为内在因素。如寒凝收引、凝泣可使血循环减慢而瘀滞。王清任的“血受寒则凝结成块”其内在因素为阳气虚于内，“阳气虚血必凝”此之谓也。

综上所述，气虚血瘀之产生，关键是脏腑功能低下，导致气虚，从而使血液推动无力，血运缓慢，血液凝滞，而致血瘀。瘀血产生后反过来又影响到气机，亦可由于瘀血不去新血不生促使气血更虚，瘀滞更重，致使虚瘀结，互为因果，加重病情。其中，心、脾、肺、肾等脏对其影响最大。

●气虚血瘀证治

瘀血产生之后，不为正常生理所需要，成为一种有害于机体的致病因素。常因其瘀阻之部位不同，而产生不同之症状。如心血瘀阻可见胸闷气促，心前区疼痛，口唇青紫等症；瘀阻于胃肠多见腹痛腹胀，面色晦暗，舌紫肿大等；阻滞于肺则咳喘；阻滞于经络则见肢体麻木或半身不遂；妇女下焦瘀血则见少腹疼痛，月经不调，经血有块呈暗紫色等。虽然瘀血证表现复杂，但临床上还是有共同特征可寻。其主要特点为疼痛、肿块、瘀斑、出血、神经精神症状、月经不调及典型脉舌。脉多为弦或沉涩，舌多见舌质紫暗或舌上瘀点瘀斑。气虚血瘀之证也有脉证可辨。除可出现上述瘀血症状外，常可见到气虚症状如神疲，乏力，倦怠，头晕目眩，心慌气短，少气懒言，动则气促，自汗，甚呈瘫痿，肢体不用等。舌质多淡胖或青紫，有瘀斑瘀点，苔白，脉虚涩微弱或细涩结代等。此外根据某一脏腑功能低下所致气虚部位之不同而出现不同之临床表现。如心气虚可见面色㿠白，神疲体倦，自汗少气，心悸气短。肺气虚则可见神疲少气，咳喘无力，动则气短，自汗怕冷等。脾气虚常见食少纳呆，便溏，腹胀少气懒言，肢倦消瘦等。临证必须对疾病进行全面分析从而审察因于何种因素，因于何脏气虚而致血瘀及瘀血阻滞之所在，随证施治。

由于气虚而致的血瘀证，脏腑功能低下，气虚是本，瘀血阻滞属标，为虚中夹实，本虚而标实，两者常相互影响，互为因果，形成了一个正气虚于内，瘀血阻于中的正虚邪实病机。因此在气虚血瘀证治疗中必须抓住补气益气，化瘀活血这两个环节。此时仅用活血化瘀之剂则气更虚，瘀更滞。纯用补气益气又恐瘀血难以顿挫。立法宜扶正之中寓化瘀，补气活瘀并用。王清任根据《内经》“形不足者温之以气”“血实者宜决之”“气虚者宜掣引之”的原则，在治疗气虚血瘀证方面采取了补气与活血化瘀配合应用的方法，他所创订的“补阳还五汤”全方补气活血并重，两法相得益彰，足以体现这一治疗原则。至今仍广泛地应用于临床。气虚血瘀一证，化瘀如忽视补气益气，要达到化瘀的目的是有困难的。而补气益气本身就寓有化瘀之功。此外还必须结合脏腑辨证对该病进行全面分析，分清气虚血瘀以何脏为主及瘀血阻滞之部位，气虚血瘀孰轻孰重和虚瘀之兼夹症状，恰当灵活地运用补气化瘀之剂，不能一成不变。

●体会

瘀血的概念有二：一为瘀滞不正常的血液；一为血液运行不畅。气是人体功能活动的动力，血是营养物质。“气为血帅，血为气母”，血随气行，气能统血。血得气之推动才能循行不息。影响血的正常运行有两种可能，一为气滞，一为气虚。临床上常见气机阻滞导致血瘀。但由于脏腑功能低下而致气虚不能推动血液运行，使血运减慢导致血瘀者也非少见。特别在心脑血管一类疾病中尤为多见。不过前者属实，后者属本虚标实，其病机有别，不能不加以区别。因此气虚血瘀一证值得我们在临床上引起注意。

气虚血瘀，其瘀血继发于气虚的基础上，大部分情况是人体脏腑功能低下，病程较长。因此祛瘀当补气，气运瘀自行。气血贵流通而忌瘀滞，其立法宜扶正之中寓化瘀。但由于血瘀气亦滞，气血是相互依存，紧密配合不可分离的一个整体，故气虚血瘀的同时，其气机也受到影响而阻滞，因而在治疗中应适当配以理气之剂如青陈皮、延胡索、香附等药使气滞得运，瘀滞亦行，从而推动了血运。此外，补气之品也不能滥用，必须辨证确切且使补气而不滞。临床上也有纯用补气之品而使瘀血症更重之诫不可不知。

气虚血瘀一证，一般病程较长。久病多虚，穷必归肾。因而肾气不足不能鼓舞心阳也是造成阳气虚衰不能推动血行之重要因素。此外，气根于肾，培养于脾，故在补气化瘀的同时加入补肾一法以温运阳气，调整机体自身抗病能力，疗效更为满意。总之，在治疗中必须结合脏腑辨证，从调整脏腑功能着手，细致进行分析综合，才能获得治疗效果。

（赵国定.徽州医学，1984年6月）