颈淋巴结清扫术手术步骤

主要介绍经典的颈清扫术，手术步骤如下。

1. 体位 平卧位，全麻平稳后，肩下垫枕，头向后仰并偏向健侧。皮肤消毒范围上至颧弓，下至乳头连线，两侧向后至斜方肌后缘。

2. 切口设计和游离皮瓣 颈淋巴结清扫术切口种类繁多，不同医院、不同医生惯用的切口差别较大。复旦大学附属肿瘤医院常用的切口是L形切口和双横弧形切口，逐层切开皮肤和颈阔肌，沿颈阔肌和颈深筋膜浅层之间游离皮瓣，上至二腹肌和下颌骨下缘，下至锁骨水平，前至颈中线，后至斜方肌前缘。

A点为下颌骨角，B点为乳突，C点为腮腺下极，BC的长度等于或略长于AC，CD垂直于DE。DE平行于锁骨。

皮瓣分离必须在颈阔肌和颈深筋膜浅层之间进行。用电刀分别向前、向后分离前半、后半皮瓣。分离范围前达中线，后界至斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下界为锁骨水平。皮瓣向两边翻起后，可见颈外静脉、颈前静脉、颈丛神经皮支、耳大神经和下颌缘支等均位于颈深筋膜的浅面。

颈淋巴结清扫的顺序没有一个固定的模式，主要根据手术者的习惯，原发灶和转移灶的位置、大小、粘连程度来决定。基本原则是由外向内，由下向上，先易后难，整块切除。

3. 颈后三角清除 首先在锁骨平面后方解剖出斜方肌前缘，再由此向下清除锁骨上三角的脂肪组织，此过程中显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端。沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织，游离切断肩胛舌骨肌肩胛端，远端结扎。其深面可显露颈横血管，切断后远端双重结扎。此血管的深面为椎前筋膜（颈深筋膜的深层），是颈淋巴结清扫术之底界，不予打开，以保持解剖平面的完整。继续向上解剖副神经三角，在斜方肌前缘中下1/3处切断该神经，向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。连同锁骨上脂肪组织一起向中线翻起。在此过程中依次由上而下切断枕小神经、耳大神经、颈前神经和锁骨上神经3～4分支。膈神经在前斜角肌表面由外上向内下方走行，切断颈横血管近心端时尤其要保护该神经；臂丛神经自前中斜角肌间穿出，在椎前筋膜的深面，应注意保护。

4. 胸锁乳突肌下区（锁骨上区）用电刀在锁骨上水平0.5～1.0 cm处由外向内逐层切断胸锁乳突肌下端。将肌肉轻轻向上牵拉，显露颈内静脉，并注意保护锁骨下静脉。胸锁乳突肌覆盖着颈动脉鞘（颈总动脉、颈内静脉和迷走神经）的中下端。纵形切开此鞘，在锁骨上1 cm处游离出颈内静脉，钳夹切断后近心端双重结扎。此处结扎要注意保护迷走神经、颈总动脉和胸导管。

5. 颈内静脉的解离 在严格保护颈总动脉和迷走神经的情况下，将标本向上翻起，沿着颈内静脉切开血管鞘。同时依次切断颈神经根Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ。逐渐向上清扫至肩胛舌骨肌上腹，游离该肌后切断此肌上腹。依次清扫胸锁乳突肌和颈内静脉间的Ⅳ、Ⅲ区淋巴结。前缘达胸骨舌骨肌的外缘和颈总动脉的表面，注意保护该动脉和深面的交感神经链。

6. 颈动脉三角 该区域没有胸锁乳突肌的覆盖，如果没有淋巴结转移或侵犯，清扫是简单而清楚的。如果有淋巴结转移，尤其是鳞状细胞癌的转移，要注意淋巴结是否侵犯颈总动脉。另外，要注意不要过度牵拉颈总动脉窦，以免引起血压下降。

7. 乳突腮腺下区 在下颌角水平切除腮腺下极，残端予以缝扎，以防术后腮腺瘘。此时要注意保护面神经的下颌缘支。在乳突下缘由后向前切断胸锁乳突肌的乳突端，注意保护该肌深面的肩胛提肌和头夹肌，同时要清扫这两块肌肉之间的脂肪组织。如果有淋巴结侵犯这两块肌肉，可以部分切除。沿颌下腺下缘切开颌下腺的包膜后，显露出二腹肌肌腱及其后腹，此肌肉为重要的解剖标志，为颈淋巴结清扫术的上界，其深面有颈内、外动脉，颈内静脉，迷走神经及舌下神经，以及颈内静脉外侧的副神经。切断或不切断二腹肌可根据病变而定。在二腹肌水平切断颈内静脉和副神经，对颈内静脉的颅端双重结扎。

8. 颌下三角和颏下三角 上方沿下颌骨下缘分离筋膜，从双侧二腹肌前腹之间切开颈深筋膜浅层，将颏下间隙内的淋巴及脂肪组织自下颌舌骨肌浅面分离至舌骨。继续沿下颌骨下缘分离，切断结扎颌外动脉及面前静脉，保护面神经下颌缘支，顺二腹肌前腹切除腺体前脂肪组织，轻轻拉起下颌舌骨肌，显露颌下腺伸向口底的延伸部及颌下腺导管予以切断结扎，确认其上方的舌神经，切断舌神经鼓索支，提起腺体，沿二腹肌后腹显露面动脉近心端，切断结扎，完成颌下三角清扫。

9. 引流和缝合 标本切下后，应仔细检查，严格止血并冲洗伤口，确认无出血后放置引流管一根，覆盖皮瓣，颈阔肌和皮肤分两层缝合。术后行负压吸引。