必须强调的是，目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用，临床多是根据患者的具体病变情况进行择区性或功能性颈淋巴结清扫术的个体化治疗。所以下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋巴结清扫术式中处理的原则。
颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚，层次要清晰。
1. 切口问题 目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。但是，无论哪一个切口都必须符合以下标准：① 暴露要好。② 皮瓣血供要好，以利于愈合。③ 直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露。④ 手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。
2. 游离皮瓣 颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结。颈阔肌位于此筋膜的浅面，颈内静脉链淋巴结是常见的转移部位，与颈阔肌之间还隔有胸锁乳突肌，因此，在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后。颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组织，此区淋巴结外侵时容易侵犯到颈阔肌，并且此区淋巴结容易被发现而活检，因此，淋巴结外侵或有手术瘢痕时，应该切除局部的颈阔肌。
颈阔肌在耳大神经以上常缺如，所以，在游离颈阔肌皮瓣时，游离到上后半皮瓣时，要注意颈阔肌此解剖特点，沿胸锁乳突肌表面分离，以免穿透皮瓣。
3. 副神经的取舍问题 副神经是否保留主要取决于癌肿的分化程度和淋巴结的位置。一般的口腔癌、腮腺癌和颌下腺癌容易转移到副神经链淋巴结或Ⅱ区淋巴结，并且这种癌肿转移常有外侵，一般不宜保留副神经。甲状腺乳头状腺癌恶性程度低，转移性淋巴结常无外侵，该神经可以保留。
保留该神经有两种方法：一是从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前外侧；二是从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着此神经由下向上游离至二腹肌水平。这两种方法都必须掌握。功能性颈淋巴结清扫术时，应同时注意保护副神经到胸锁乳突肌的分支。
4. 颈内静脉问题 非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移常有外侵，颈内静脉容易受累。单侧颈淋巴结清扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。一般分化型甲状腺癌的淋巴结不穿破包膜，不论淋巴结转移有多少，均有可能保留颈内静脉。但应将动脉鞘连同肿瘤一起清除，才能达到清扫的目的。
如果肿瘤侵犯双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴结清扫术，术前必须要有正确的判断。双侧颈内静脉同时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。预防的方法：首先，尽可能地保留双侧颈外静脉；其次是尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉，这种处理原则对分化型甲状腺癌的患者尤为重要。不要同时结扎双侧颈内静脉。如果双侧颈内静脉必须同时切除，可采用以下方法：① 将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合；② 用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的颈内静脉；③ 低温麻醉、头高位、脱水剂之应用，术后给予大剂量抗炎类固醇，脑压增高时要保留腰穿放脑脊液。
5. 胸导管的处理 胸导管颈段从第l胸椎水平循食管外侧上升，行于食管颈段与锁骨下动脉之间，再经胸膜顶与迷走神经、膈神经、颈总动脉之间，行于颈内静脉后方，而后斜向上左至颈内静脉后方，再斜向上方至颈内静脉外侧，形成弓形的胸导管弓，终止于颈内静脉外侧角（在锁骨上缘1～3 cm，偶尔达5 cm）。在清除颈内静脉外侧角时，应小心分离，轻柔结扎。笔者的体会是：游离颈内静脉外侧缘，将颈内静脉拉开，然后沿着锁骨的平面和椎前筋膜浅面，逐步分离结扎。在清除此处的脂肪及淋巴组织的同时结扎胸导管。如果术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管。不要轻易行胸导管吻合术，因为结扎胸导管无后遗症，而吻合术失败导致的并发症则较麻烦。右侧淋巴管的处理与胸导管相同。
6. 迷走神经的处理 迷走神经和颈内静脉在颈部全程毗邻，颈内静脉处理不当时，可能会引起迷走神经的误伤。所以在结扎或切断颈内静脉时，必须游离出迷走神经，并且，确定迷走神经肯定不在结扎或切断的颈内静脉内方能处置该静脉。万一误切断迷走神经，可以考虑行端端吻合，或许能减轻误伤所引起的并发症。
如果迷走神经被肿瘤侵犯，为了根治而将其切断，此举并无不妥。但是，切断的平面不同引起的并发症不完全一样，断面在结状神经节平面以上，则同时切断喉上神经，患者除声音嘶哑外还有呛咳、吞咽困难的现象；断面在结状神经节以下，则仅切断喉返神经支，患者仅有声音嘶哑，无吞咽困难。因此，在保证根治肿瘤的前提下尽可能低位切断迷走神经，减少并发症。
7. 面神经下颌缘支和颈支 颈淋巴结清扫分离上皮瓣时要时刻注意保留面神经下颌缘支，除了解剖畸形，面神经下颌缘支是从颈面干，即从下颌角后下方分出。除面动、静脉周围有淋巴结转移并外侵外，应该并能够做到不损伤此神经；在下颌骨下缘一横指左右找到面动、静脉并辨认此神经分支后结扎切断血管，并将结扎线另与上皮瓣贴近面部处结扎，有利于保护下颌缘支不受损伤。面神经颈支支配与降口角肌混在一起的颈阔肌。此面神经分支麻痹的话，静态时下唇正常，但动态时下唇偏斜。
8. 舌神经及舌下神经 舌神经在下颌舌骨肌的表面，做颌下三角清扫时不要将颌下腺过度向下牵拉。牵拉时要注意鼓索支分出处，钳夹鼓索支附近血管及切断鼓索支时不要太贴近舌神经，以免误伤。此外，有时舌神经挫伤后引起的疼痛比切断后引起的舌麻木更剧烈。舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，行经茎突舌骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。清扫颈动脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。颈淋巴结清扫术时，一般不易损伤该神经，但是在手术时看见该神经时要能认识。
9. 膈神经 膈神经如未受肿瘤侵犯，不应将其切断。若切断可影响腹式呼吸，老年人易导致肺炎。术中注意保护好椎前筋膜，在此筋膜及颈横动脉浅面操作，就不会损伤此神经。同时注意在切断锁骨上及颈4、5神经根时，不要太接近颈神经根亦可防止切断此神经。
10. 颈动脉 如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。颈总动脉也可以结扎，但是要注意：一是结扎的部位要在分叉以下；二是要维持血压正常，充分供氧，术后尽可能地保持头低脚高位。结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后病死率高达30%以上，并发症可高达50%以上。
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