DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，病理类型主要包括PTC和FTC，以及少数的Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。尽管大部分DTC进展缓慢，但其却有着相当高的颈淋巴结转移率，既往报道的DTC颈部淋巴结转移率根据手术方式选择的不同可有较大差别，其中最高者可达70%。因此颈淋巴结清扫术是这类患者手术治疗的重要组成部分。甲状腺癌的淋巴引流有如下特点：① 腺体淋巴引流丰富；② 根据病灶在腺体内的部位可分为上、中、下三条淋巴引流通路；③ 颈部淋巴结Ⅱ～Ⅶ区均可出现转移，而中央区淋巴结转移常先于颈侧区淋巴结转移出现。基于以上特点，目前通常将中央区淋巴结认作甲状腺癌转移的首站淋巴结，在治疗上将中央区清扫计入原发灶处理范畴，这也使得术者在对待中央区和颈侧区淋巴结清扫时需采取不同的治疗策略。
（一）DTC中央区清扫策略
1. 甲状腺乳头状癌患者中央区清扫的适应证 目前国内外有多个甲状腺癌临床指南对PTC中央区淋巴结清扫（CND）的适应证做了定义，各个指南对此的看法不尽相同，在此将其整理见表9–1。
根据表9–1，可将目前国内外对于PTC中央区清扫策略的态度归纳如下。
（1）对术前有临床证据的cN1a或cN1b患者应行治疗性中央区清扫。
（2）对术前cN0患者是否应行PCND存在争议。
（3）国外指南认为对具有危险因素的患者可有选择地行PCND，但由于没有高等级循证医学证据支持，推荐度仅限于专家意见。危险因素包括T分期、年龄、多灶性、射线暴露、病理亚型等。
（4）国内指南则认为应常规行PCND。
（5）中央区清扫应由具有一定临床经验的外科医生进行。
表9–1 PTC中央区清扫临床指南总结
注：ATA，美国甲状腺学会；NCCN，美国国家癌症综合网络；BTA，英国甲状腺学会；GAES，德国内分泌外科医师学会；ESMO，欧洲临床肿瘤学会；LATS，拉丁美洲甲状腺学会；SEOM，西班牙临床肿瘤学会。
可以发现目前对于PTC中央区清扫策略的争议主要存在于是否必要对cN0患者行PCND。事实上该争议自从ATA于2006年首次将PCND写入其甲状腺癌临床指南时就已开始，针对PCND的优点和不足，支持者和反对者们各执一词。支持行PCND的理论基础包括：DTC较高的淋巴结转移率、提供准确的术后分期以指导后续治疗以及减少中央区复发再手术的机会。淋巴结阳性转移被认为是PTC预后不良的独立危险因素之一，根据美国SEER一项对9 904例DTC患者的研究统计结果，有淋巴结转移的患者14年生存率为79%，显著低于无淋巴结转移患者的82%（P＜0.05）。对于年龄大于45岁的患者，中央区淋巴结转移可使其TNM分期从Ⅰ期上升至Ⅲ期，既往报道约有30%的患者在行PCND后得到更准确的肿瘤分期。然而问题在于，目前研究结果显示PCND的这些优势并未有效转化为PTC患者的预后获益，却可能使患者有更多机会发生喉返神经和甲状旁腺损伤等手术并发症，这也是许多学者反对行PCND的根本原因。两项设计较为严谨的Meta分析对2013年前发表的相关文献进行了筛选和分析，对比未行PCND的对照组，治疗组的随访期间总复发率有下降趋势，但是两组间未达到统计学差异（Zetoune, 2010：2.02%vs. 3.92%, OR=1.05, 95% CI 0.48～2.31； TS Wang, 2013: 4.7% vs. 7.9%, OR=0.59, 95%CI 0.33～1.07）。但是需要指出的是，这两项Meta分析研究中入组的研究多为小样本的回顾性分析，且其中包含了较多的混杂因素。因此要解决这个争论，我们需要更高等级的循证医学证据，然而由于DTC较低的发病率和良好的预后，使得目前进行大样本前瞻性研究的难度极大。ATA曾经试图发起过类似研究，研究发起者在对研究的可行性进行评估后发现，即使按照7年随访后预计10%的复发率计算，仍然需要入组至少5 840例患者，对于一项前瞻性队列研究而言显然成本过高，因此最终作罢。
基于短时间内无法通过循证医学手段解决争论的这一认识，目前国外学者对于PCND的态度反而逐渐趋于统一，PCND的支持者和反对者都倾向于更折中的方案：即除了上文所述的,有选择地对高危患者行PCND和由经验丰富的术者进行手术以外，更强调了根据术中探查和冰冻病理结果进行术中决策的重要性。
另一方面国内对此问题的认识又有所不同。由于目前国内术后患者的放射性核素治疗的开展并不十分普遍，为了更好地清除潜在肿瘤病灶，避免中央区二次手术带来的高并发症发生率，PCND的重要性不言而喻。因此如国内DTC诊治指南所推荐，我们认为PCND在国内当前的医疗现状下指征可适当放宽。根据复旦大学附属肿瘤医院基于PCND的回顾性统计结果，PTC患者中央区淋巴结转移率为42.4%，而男性、年龄＜45岁、病灶大小、肿瘤外侵、多灶性和肿瘤位于腺体下1/3等可作为中央区淋巴结转移的危险因素，在此供读者参考。
2. 其他DTC类型的中央区淋巴结清扫适应证 除PTC外，DTC还包括了FTC和少数Hǔrthle细胞肿瘤，此两者的共同特点是其较易发生血行转移，因此与PTC相比有较高的远处转移率和较低的颈淋巴结转移率，从而预后较差。据文献统计，两者的颈淋巴结转移率均在10%～25%，故对这两种类型的肿瘤患者，国外指南均建议只对cN1的患者行治疗性中央区淋巴结清扫，对PCND则持反对意见。国内指南在这方面则未将其与PTC区分开，对所有DTC均建议行中央区淋巴结清扫。
3. DTC中央区清扫的范围 目前对中央区清扫的解剖范围定义比较明确：上界至甲状软骨，下界达胸腺或头臂干水平，外侧界为两侧的颈动脉鞘内侧缘，该区域包括了气管前、气管食管沟和喉前（Delphian）淋巴结，术中应将其作为一个整体进行系统清扫。Ⅶ区是指胸骨上缘至主动脉弓上缘的前纵隔区域，DTC发生该区域转移的情况通常较少见，但若有临床证据，则应在行中央区清扫的同时一并行Ⅶ区清扫。关于中央区清扫的单双侧问题，目前除了BTA指南认为应同时行双侧中央区清扫，而国内指南则推荐行病灶同侧中央区清扫外，其他临床指南并未对此进行明确定义。
（二）DTC颈侧区淋巴结清扫策略
1. 颈侧区淋巴结清扫的适应证 与中央区清扫不同，目前国内外各大医学中心对DTC颈侧区淋巴结清扫适应证的定义比较明确、统一，即对临床术前B超发现并有穿刺病理证实的cN1b患者行治疗性侧颈清扫术，不建议对cN0的患者行预防性侧颈清扫术。
2. 颈侧区淋巴结清扫的范围 经典的颈侧区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括了颈部Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织，Ⅱ～Ⅴ区颈淋巴结分区的定义和范围详见本书第二章。
多年来DTC、MTC和大多数头颈部鳞癌的颈淋巴结清扫术一直采用以上颈侧区淋巴结清扫范围，然而DTC的预后明显较后两者为好，考虑到颈侧区淋巴结清扫对患者外观和生活质量的影响，是否有必要对其进行重新定义是近年来头颈外科医生讨论的热点之一。2012年ATA发表了对其甲状腺癌临床指南颈淋巴结清扫手术部分的修订，其中将cN1b的DTC患者的颈侧区淋巴结清扫常规范围规定为：Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，而Ⅱb和Ⅴa区淋巴结只有在Ⅱ区和Ⅴ区临床怀疑有淋巴结转移的情况下才建议进行清扫。做出如此改变的理由包括：① DTC发生Ⅱb和Ⅴa区淋巴结转移的概率远较Ⅲ、Ⅳ区为低，一项Meta分析显示DTC发生总Ⅱ区和Ⅴ区转移的比例为53.4%和25.3%，而Ⅱb和Ⅴa的转移率则仅为15.5%和7.9%；② 保留Ⅱb、Ⅴa区可显著降低造成患者副神经损伤和术后颈部慢性疼痛麻木的机会，提高患者的术后生活质量。然而目前对此项改动进行评价比较困难：首先，没有任何随访证据证实两种方式的颈淋巴结清扫对DTC患者的预后影响相同；其次，现有回顾性研究的样本量普遍偏小，且大多数未将Ⅱa/b和Ⅴa/b分开进行单独分析。因此笔者对此项改动持保留意见，在术前进行全面影像学评估的前提下，针对部分原发灶较小、单个淋巴结转移灶无明显外侵且仅限于Ⅲ、Ⅳ区的患者，充分考虑其一般情况、依从性、颈部手术条件、预计生存期、特殊外观或职业要求后，可选择性仅行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区清扫。
解剖学上胸锁乳突肌下端与颈部带状肌存在部分重叠，该重叠部分隶属于Ⅲ、Ⅳ区颈淋巴结区域，但是临床上在行Ⅲ、Ⅳ区清扫时极易忽视对该区域的清扫，见图9–1。复旦大学附属肿瘤医院在对115例cN1b的PTC患者进行回顾性分析后发现22.6%（26/115）的患者存在胸锁乳突肌–带状肌间淋巴结转移（LNSS），并且与病灶位于甲状腺下极、Ⅱ/Ⅳ区淋巴结阳性等因素显著相关，该结果提示我们在改良性侧颈淋巴结清扫或择区性Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫时应对LNSS足够重视，并行彻底清扫。考虑到治疗的规范性，该院将LNSS的范围作了如下定义：① 前界：胸锁乳突肌；② 后界：胸骨舌骨肌；③ 上界：胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌的交叉点；④ 下界：胸骨及锁骨上窝；⑤ 内外侧界：胸锁乳突肌的内外侧缘。
3. 颈侧区淋巴结清扫的术式选择 DTC颈侧区淋巴结清扫可采用的术式包括根治性颈淋巴结清扫术、改良根治性颈淋巴结清扫术、保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术和择区性颈淋巴结清扫术。
（1）保留的改良性颈淋巴结清扫术是目前最为常用的术式，对大多数患者都适用，切口既可选择传统L形切口，也可从美观考虑行下颈部横切口或大弧形切口。
（2）根治性颈淋巴结清扫由于手术创伤较大，目前仅用于颈部转移淋巴结外侵严重、转移范围广泛的患者，切口选择也以可充分暴露术野的L形切口为佳。见图9–2。
（3）保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术因其对术后颈部功能保留较好，在DTC治疗中的应用越来越广泛。比较适合于Ⅴ区和Ⅱb区没有可疑淋巴结的患者，下颈部横弧形切口是该术式的首选切口，尤其适合于年轻女性和对外形有要求的患者。对于颈部肌肉发达或颈部较长的患者可以在颌下加做3～5 cm切口，形成双弧形切口，以充分清扫Ⅱ区。见图9–3。
图9–1 LNSS的CT表现和术中所见
图9–2 根治性颈淋巴结清扫术前CT表现，患者为中年女性，术前颈部CT评估发现左颈部多发肿大淋巴结，外侵明显，与颈内静脉壁界限不清
（4）择区性颈淋巴结清扫在DTC常规系统治疗中没有其地位，但是可用于经过规范颈侧区淋巴结清扫后发现颈部淋巴结复发的患者。
图9–3 功能性颈清扫术前CT表现。术前患者CT颈部评估仅见Ⅲ区淋巴结转移可能，且无明显外侵表现
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