涎腺癌淋巴结清扫术的适应证及多学科综合治疗

对于涎腺癌患者的淋巴结治疗适应证的探讨，必须有三个步骤：是否需要治疗（选择需要治疗的患者）、何种方式治疗［手术和（或）放疗］及治疗方法的具体细节（淋巴结清扫范围及调强放疗靶体积的确定）。而这些问题对于临床术前检查颈部淋巴结阳性和阴性患者是完全不同的。

临床颈部淋巴结转移阳性唾液腺癌患者的处置目前已有相对较为统一的意见，推荐治疗性颈淋巴结清扫术+术后放疗。多数研究证实这样的处置可以改善局部的控制率并提高术后的生存期，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐淋巴结转移患者术后均应接受放疗。淋巴结清扫范围及放疗区域应根据淋巴结转移范围确定，需覆盖所有潜在的转移部位。因此该类患者只需要讨论治疗方法的具体细节（淋巴结清扫范围及调强放疗靶体积的确定）。对于低度转移风险组，如果术前CT未提示Ⅱ区范围外的淋巴结转移，患者行Ⅰ～Ⅲ区清扫及放射治疗是足够安全的。而高度转移风险组患者有超过50%出现了Ⅱ区范围外的淋巴结转移，因此这类患者应行全颈淋巴结清扫+术后放疗。对于中度转移风险组患者，如果术前CT检查或术中探查发现淋巴结转移超过Ⅱ区范围，也建议行全颈淋巴结清扫，否则肩胛舌骨上清扫（Ⅰ～Ⅲ区）也是足够的。

颈部淋巴结转移临床阴性唾液腺癌患者的处置存在较大争议，治疗的目的在于根除微转移病灶。以往的研究认为淋巴结转移临床阴性的患者，仅有3%～8%的可能为隐匿性的淋巴结转移，而近期的一项系统回顾结果显示137例择区颈清扫患者中32例出现术后病理确诊的淋巴结转移情况，转移概率为23%。复旦大学附属肿瘤医院对93例临床颈部阴性的涎腺癌患者进行了颈清扫，发现18例为淋巴结转移，转移概率19%。以上结果证实对于临床颈部淋巴结阴性的患者，仍有较大的概率颈部淋巴结出现转移。在一项里程碑式的研究中，Armstrong等系统回顾了1939—1982年Memorial Sloan-Kettering Cancer Center诊治的407例cN0患者资料，结果显示12%的患者具有隐匿性的淋巴结转移。多因素分析显示肿瘤大小及病理学分级是隐匿性淋巴结转移的危险因素。Medina建议根据术后病理学提示的原发肿瘤特征选择性地使用术后放射治疗以代替颈部淋巴结清扫。而Ferlito等则推荐根据原发肿瘤的组织学类型选择性使用颈部淋巴结清扫。近期，另有来自欧洲的研究建议给予颈部淋巴结的外科治疗，这样做的好处在于既清除了淋巴结，同时也为术后的正确分期提供依据，为术后辅助治疗提供参考。但淋巴结清扫的范围及术后辅助治疗的依据仍然缺乏足够的证据来明确。

复旦大学附属肿瘤医院坚持肿瘤的多学科综合治疗的模式，在治疗开始前，就对患者进行由外科、化疗科、放疗科、病理科、影像科组成的多学科团队进行讨论，制定综合治疗方案。术后再依据病理报告，由多学科团队再次进行讨论，决定术后的辅助治疗方案。综合文献和既往的经验，对涎腺癌的淋巴结治疗方式，总结如图12–1。其中高危组包括：黏液表皮样癌高分级、涎腺导管癌、淋巴上皮癌、腺癌（非特指）、鳞状细胞癌、嗜酸细胞癌；中危组包括：黏液表皮样癌中分级、腺样囊性癌；低危组包括黏液表皮样癌低分级、腺泡细胞癌、癌在多形性腺瘤中、多形性低阶腺癌、上皮–肌上皮癌、肌上皮癌、小细胞癌、癌肉瘤、基底细胞腺癌、囊腺癌。